压疮诊疗及护理规范范本.docx

压疮诊疗及护理规范
一、定义：
NPUAP2016(美国国家压疮咨询委员会 )2016年4月13日 公布了一项术语更改声明： 将“压力性溃疡” (Pressure ulcer )
更改为“压力性损伤” (Pressure injury) ，并且更新了压力性
损伤的分期系统。
压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突 部位或相关医疗或其它器械压迫部位。 损伤可表现为完整的皮肤
或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。损伤的发生是由于较强的和 /或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。软组织对压力 和剪切力的耐受性可能会受微环境、 营养状况、灌注状况、合并
症情况以及软组织状况的影响。
手术压疮的定义：术后 2小时到术后六天之内的压疮。
、压力性损伤分期
级别
定义
临床表现
I期
指压不变白 红斑，皮肤 完整
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压 变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存 在深部组织损伤。
U期
部分皮层缺 失伴真皮层
暴露
伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液 性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤 往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力， 以及足跟受到的剪切力 导致。该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶 处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口 (皮肤撕脱伤，烧
伤，擦伤)。
川期
全层皮肤缺 失
常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和 /或焦痂。不同解剖 位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。 可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和 /或骨暴 露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
W期
全层皮肤和 组织缺失
可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉 和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组 织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度， 则为不 可分期压力性损伤。
不可分 期
全层皮肤和 组织缺失， 损伤程度被 掩盖
全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的 程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑 和波动感）不应去除。
深部组 织损伤
持续的指压 不变白，颜 色为深红 色，栗色或 紫色
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色， 栗色或紫色，或
表皮分离呈现黑色的伤口床或**水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改 变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和 /或长
期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。 该期伤口可迅速发展 暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏 死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是 全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述 血管、创伤、神经性伤口或皮肤病
附加的压力性损伤定义:
医疗器械相关性压力性损伤： 该概念描述了损伤的原因。 医
疗器械相关性压力性损伤， 是指由于使用用于诊断或治疗的医疗 器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一 致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
粘膜压力性损伤
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。 由
于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
三、好发部位:
多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄 的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟
俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、
生殖器（男性）
侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝
截石位： 肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟
四、高危患者：
神经系统疾病病人：自主活动受限， 长期卧床，身体局部
组织长时间受压。
老年人：罗0岁。
肥胖者：加大了承受部位的压力。
身体衰弱、营养不佳者：受压处缺之保护。
水肿病人：降低了皮肤抵抗力 。
疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。
石膏固定病人：翻身活动受限。
大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。
发热病人：排汗过多。
使用镇静剂的病人：自身活动减少。
强迫体位严格限制翻身。
压疮的治疗和处理：
治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗 压疮处理的原则：
⑴明确引起压疮的原因。
⑵排