医学影像诊断报告书写规范样稿.docx

医学影像诊疗汇报书写规范
一、胸部X线汇报 
胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有没有病灶，如发觉病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有没有空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有没有肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有没有增定及有没有肿块发觉等。
横隔：位置、形态有没有改变，肋隔角和心膈角情况。
心脏：外形有没有异常改变，心胸比率，各房室情况。 
二、心脏平片X线诊疗汇报 
摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔和横形态有没有异常。
肺部：关键描述肺门、肺内动、静脉血管纹理改变，有没有肺动脉高压或肺淤血等表现．
心脏：心外形增大类型，肺动脉段外形改变，各房室增大情况，食道左房压迹改变情况。 
三、泌尿系统X线诊疗汇报 
1、平片：
（1）两肾轮廓、位置、形态和大小。
（2）全尿路区域有没有钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有没有异常。
（5）肠道内容情况及其它腹部异常阴影。 
2、排泄性尿路造影（IVP）。
（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功效显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功效差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
（5）膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。 
3、逆行肾盂造影（RCP）
（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（4）腰骶椎和骨盆区骨质情况。 
4、膀胱造影
（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界和邻近脏器关系。
（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘和周围情况。
（4）男性应包含前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
（5）有没有其它异常发觉。 
四、头颅、五官X线诊疗汇报 
1、头颅平片X线诊疗汇报
（1）头颅大小和形态。
（2）颅骨内外板和板障厚度和密度情况。
（3）颅缝和囱门有没有异常。
（4）脑回压迹有没有增多、增深。
（5）颅板血管压迹有没有异常。
（6）蝶鞍大小、形态。骨质有没有异常。
（7）颅内有没有生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目怎样。
（8）头颅软组织情况。 
2、副鼻窦X线诊疗汇报
（l）各组窦腔发育情况。
（2）各窦腔大小、形态、密度有没有异常，黏膜有没有增厚，有否液平。
（3）鼻腔和眼眶情况。
（4）如窦腔出现占位性病变应关键描述病理改变情况。 
3、乳突X线诊疗汇报
（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。
（2）鼓窦入口和鼓窦区有没有扩大或骨质破坏。
（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。
（4）内外耳道情况。
（5）周围组织骨质结构情况。 
4、眼眶X线诊疗汇报
（1）眶窝大小和形态。
（2）眶壁骨质结构。
（3）眶内软组织密度有何异常改变。
（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。
（5）周围副鼻窦和颅内情况。 
5、下颌骨X线诊疗汇报
（1）下颔骨骨质有没有异常情况，如有病变应按基础病理改变关键描述。
（2）牙槽有没有病变情况。
（3）软组织情况。 
五、骨和关节系统X线诊疗汇报 
1、骨和关节外伤X线诊疗汇报
（1）骨折或关节脱位部位和名称。
（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。
（3）软组织有没有积气、异物或肿胀情况。
（4）骨折断端或脱位关节有没有骨质破坏，或其它骨质改变。
2、关节病变X线诊疗汇报
（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。
（2）骨和关节骨质结构有没有异常：如有病变应按基础病理改变关键描述。
（3）关节间隙和软组织情况。 
3、四肢长骨病变X线诊疗汇报
（1）病变发生部位及累及范围。
（2）四肢长骨病变基础病理改变情况应关键描述
（3）软组织改变情况。
（4）假如是肿瘤病变应描述肿瘤生长方法（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）和病变和正常骨组织分界线情况。
4、脊柱病变X线诊疗汇报
（1）脊柱曲度改变情况。
（2）病椎部位，数目和基础病理改变情况应关键描述。
（3）椎间隙改变情况。
（4）软组织尤其是椎旁软组织改变情况。 
六、急腹症平片X线诊疗汇报 
1、立位片：胃肠腔有没有扩张、积气、积液或液平面和隔下有没有游离气体。 
2、卧位片：
（1） 膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏轮廓，位置、形态及大小。
（2） 腰大肌和腹膜内外脂肪层影。
（3） 何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠