圣乔治呼吸问卷SGRQ样稿.doc

圣•乔治医院呼吸问题调查问卷(SGRQ)
这份问卷是用来帮助我们更深入了解你呼吸问题是怎样正在困扰你，和它是怎样影响你生活。我们经过它发觉疾病在哪首先对你影响最大,但这不是医生或护士所认为那些问题。
请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。不要花费太长时间来决定你答案。
在完成余下问卷前，
请选择一个能表现你现在健康情况描述并在小框中
打 “√”：
很好
¨ (1)
好
¨ (2)
通常
¨ (3)
不好
¨ (4)
很差
¨ (5)
第一部分
相关在过去3个月内相关你呼吸困难问题，每个问题只选择一个答案。
一周中绝大部分时间
一周中有几天
30天中几天
仅在有肺部感染时
没有
1. 在过去4周内，咳嗽：
¨ (4)
¨ (3)
¨ (2)
¨ (1)
¨ (0)
2. 在过去4周内，我咳过痰：
¨
¨
¨
¨
¨
在过去4周内，我出现呼吸急促：
¨
¨
¨
¨
¨
4. 在过去4周内，我出现喘息发作：
¨
¨
¨
¨
¨
在过去4周内，你有过几次严重或极不舒适呼吸困难发作？
超出3次
¨ (4)
3次发作
¨ (3)
2 次发作
¨ (2)
1次发作
¨ (1)
没有发作
¨ (0)
6. 最严重一次呼吸困难发作连续多长时间（若没有严重发作则跳过此题直接回复第7题）？
一周或更长时间
¨ (3)
3天或更长时间
¨ (2)
1至2天
¨ (1)
不超出1天
¨ (0)
7. 在过去4周内，平均每七天有几天是正常（几乎没有呼吸困难）？请选择一个答案.
没有一天正常
¨ (4)
1到2天正常
¨ (3)
3 至 4天正常
¨ (2)
几乎每一天全部是正常
¨ (1)
每一天全部正常
¨ (0)
假如你有喘息，是否在清晨醒来时加重？
假如你没有喘息，直接回复文卷第二部分.
否
¨ (0)
是
¨ (1)
第二部分
一．
你将怎样描述你现在呼吸困难？
请选择一个适宜框并打 “√”：
呼吸困难使我受到最严重困扰
¨ (3)
呼吸困难使我受到相当多困扰
¨ (2)
呼吸困难使我受到部分困扰
¨ (1)
呼吸困难没有使我受到困扰
¨ (0)
假如你曾经有过工作，请从中选择一项：
我呼吸问题使我完全终止工作
¨ (2)
我呼吸问题影响我工作或使我变换工作
¨ (1)
我呼吸问题不影响我工作
¨ (0)
二．
下面问题是相关这些天来下列哪些活动常常让你认为喘不过气来。
对每一个问题，请依据你实际情况选择 “是 ” 或 “否”并在 框中打 “√ ”：
静坐或静躺
是
¨ (1)
否
¨ (0)
洗漱或穿衣
¨
¨