新兽药临床试验申请表
申请单位（盖章）：
兽药名 称：
申 请 日 期：年 月 日
受理日 期：年 月 日
中华人民共和国农业部制
填表说明
本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印, 一式二份。一份表格仅限于一种制品，不同制品需另行填写。字迹不
清、项目填写不全者，不予受理。
本表1〜5栏由申请单位填写。
6栏由拟实施临床试验单位所在地省级畜牧兽医行政管理部门 填写，并签字、盖章。
7〜9栏由农业部填写。
本表签章复印件无效。
申请编号:
名称
地址
邮编
联系人
联系电话
名称
地址
邮编
联系人
联系电话
试制批数
批 号
每批数量
案、地点、时间
单位与申报单位
协议书（可另附）
单位所在地省级
畜牧兽医行政管
理部门审核意见
盖章 年 月 日
审核人员签名：
年 月曰
盖章
年 月曰
白 年 月 日至 年 月 日
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