等级医院评审实施方案.docx

XXXX医院等级医院评审实施方案
为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，
不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服 务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求， 卫生部于
2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评 审暂行方法》（卫医管发〔 2011〕75号）、《三级综合医院评审标准
实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（ XX卫生计 生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部 署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保
我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审， 结合我院实际， 制定本
实施方案。
一、指导思想 推进医药卫生体制改革和公立医院改革， 坚持医院
公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院 评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术 水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人 民群众多层次的医疗服务需求。
二、目标任务
（一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上
下进行广泛动员和培训， 把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作
始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程,
抓好医院软件、
硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保
我院各项指标达到三甲医院标准， 并以优异成绩通过上级卫生行政管
理部门的评审。
（二）通过三甲医院评审， 进一步完善我院科学管理的长效机制，
提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。
三、组织机构
成立三级甲等医院评审领导小组
组 长：XXX XXX
畐I」组长：XXX XXX
领导小组下设执行小组：
组长：XXX
副组长：XXX
XXX
成 员：XXX XXX
办公室设在评审办，办公室主任 XXX，办公室副主任
医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单
科室主任、及每科室至少有一名内审员 （在主任领导下负责本科
室的评审工作）
四、工作职责
（一） 三级甲等医院评审领导小组
1、 全面负责评审三甲医院的工作指导及组织；
2、 做好评审过程中的协调运作工作；
3、 组织动员学习评审标准和实施细则；
4、 组织制定迎接三甲医院评审的工作任务分解方案；
5、 指导各专业根据评审要求和评分标准开展自查和整改。
（二） 三级甲等医院评审办公室
1、 负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医
院评审标准实施细则》 指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任
务，以及全院各项迎评任务的安排工作；
2、 为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；
3、 负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；
4、 负责组织关于评审工作全院性的学习、培训和考试工作；
5、 组织职能部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整
改建议；
6、 督促各职能部门、科室各项迎评工作的落实； 7、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊问 题提交讨论；
8负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；
9、 完成评审领导小组交办的有关工作；
10、 负责专家评审工作对应人员的安排。
五、实施步骤
迎评活动分为：学习动员、自查初评、持续改进、模拟评审、 迎评冲刺五个阶段。
（一）学习动员阶段（ 2016年5月2日〜6月30日）
成立医院三甲评审领导小组及办公室， 制定并印发评审工作实
施方案，层层召开动员大会，切实增强全体员工对医院等级评审工作 重要性和必要性的认识。
深入学习评审标准。 医院将《三级综合医院评审标准实施细则》
中的各项目标任务分解到相关部门和科室， 由责任科室牵头， 组织相
关人员集中培训。 同时，各职能部门、 科室组织本单位员工进行培训， 做到人人知晓、懂执行。
各科主任和护士长必须掌握本科室的评审标准及专业的评审
内容和评审方式。
各科室要紧密联系工作实际， 组织全科人员对照评审标准， 逐
条认真分析，找出差距。
宣传科要在医院网页设立三甲迎评专栏， 并利用报刊、宣传栏
等媒体，大力宣传迎评工作的动态和经验；党办、团委、工会要向全 院党员、青年团员、工会会员发出倡议， 号召全员参与三甲迎评工作，
在全院形成“人人了解评审， 人人重视评审， 人人参与评审”的良好
氛围。
（二） 自查初评阶段（ 2016年7月1日〜7月31日）
各科室对照三级综合医院评审标准及各自工作任务、 职责，逐
项逐条进行分析、自查。
评审办要组织责任科室做好初评摸底工作。 初评时责任