Q1:基础信息
请填空1
您性别
____________
您年纪
____________
您身高(cm)
____________
您体重(Kg)
____________
Q2:您是否知道中国居民膳食指南?
○ 知道
○ 不知道
Q3:通常地讲,深色和浅色蔬菜哪个营养价值高?
○ 深色
○ 浅色
○ 不知道
Q4:下列水果中维生素C含量最高是
○ 苹果
○ 猕猴桃
○ 水蜜桃
○ 不知道
Q5:您选择食物关键依据是
○ 口感好
○ 营养搭配合理
○ 价格廉价
○ 其它
Q6:您认为您现在膳食是否合理
○ 合理
○ 不合理
○ 不知道
Q7:假如您选不合理,您是否愿意改变饮食习惯?
○ 愿意
○ 无所谓
○ 不愿意
Q8:你怎样调整自己饮食
○ 随心所欲
○ 家人安排
○ 自己合理控制
○ 仿照她人
Q9:你对合理膳食基础要求知道多少
○ 全知道
○ 基础知道
○ 知道较少
○ 不了解
Q10:当你认为家庭膳食结构不合理时,你会怎么办
○ 听之任之
○ 和家人协商改善
Q11:如发觉你饮食习惯不好或膳食结构不合理,需加以改善是否接收?
○ 是
○ 否
Q12:一日三餐能按时就餐吗?
○ 按时
○ 基础按时
○ 极难按时
○ 不按时
Q13:你吃饭通常
○
○ 吃到饱
○ 吃到吃不下
Q14:每次进餐时间长短
○ 5—8分钟
○ 8—15分钟
○ 30分钟以上
Q15:一天中您哪餐最丰富
○ 早餐
○ 午餐
○ 晚餐
Q16:天天饮水量(250ml/每杯)
○ 一杯
○ 两杯
○ 三杯
○ 四杯
Q17:常常使用烹调方法
○ 煎炸
○ 烧煮
○ 炖煨
○ 滑炒
○ 熏烤
○ 爆炒
○ 其它
Q18:什么样口味菜色你比较喜爱?
○ 偏辣
○ 偏淡
○ 偏咸
○ 适中
Q19:你天天吃饭食物是怎样?
○ 肉多菜少
○ 菜多肉少
○ 菜肉均匀
○ 全是素菜
○ 全是肉菜
○ 其它
Q20:您常常吃下列哪种食品:(有几项选几项)
□ 方便面
□ 甜点
□ 油炸食品
□ 腌酱菜品
□ 罐头
□ 火腿肠
Q21:您常常食用主食是
○ 大米
○ 面食
○ 粗粮
○ 薯类
○ 其它
Q22:较喜爱主食搭配
请填空1
请填空2
矩阵行1
____________
____________
Q23:您常常食用蔬菜是
○ 叶菜
○ 根茎
○ 瓜茄
○ 鲜豆
○ 菌藻
Q24:较喜爱蔬菜
请填空1
请填空2
矩阵行1
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____________
Q25:天天食用蔬菜量
○ 小于200克
○ 300克
○ 400克
○ 500克
○ 大于500克
Q26:通常您早餐主食吃什么
○ 面食
○ 面包
○ 米饭
○ 面条
○ 粗杂粮
○ 不吃早餐
Q27:通常您午餐主食吃什么
○ 面食
○ 面包
○ 米饭
○ 面条
○ 粗杂粮
Q28:通常您晚餐主食吃什么
○ 面食
○ 面包
○ 米饭
○ 面条
○ 粗杂粮
Q29:您吸烟情况怎样?
○ 天天一包以上
○ 天天半包到一包
○ 一周一包左右
○ 不吸烟
Q30:您饮酒情况怎样?
○ 天天喝较多
○ 天天喝少许
○ 一周喝三、四次,每次较多
○ 一周喝三、四次,每次较少
○ 一周喝一、两次,每次较多
○ 一周喝一、两次,每次较少
○ 聚餐时才喝,但每次较多
○ 聚餐时才喝,且每次较少
○ 基础不饮酒
Q31:是否服用保健食品
○ 是
○ 否
Q32:天天使用烹调油
○ 菜油
○ 豆油
○ 花生色拉油
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