CRRT规范化治疗流程.docx

连续性肾替代治疗规范化治疗流程
连续性肾替代 治疗（continous renal replacement
theraphy ，CRRT），是指每日持续 24 h 或接近 24 h 的一种
长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。随
着治疗理念和技术的不断发展， CRRT对重症患者而言， 不单
纯只是对受损肾脏的替代治疗，更多的是作为急性肾损伤
（acute kidney injury ，AKI）合并其他脏器功能障碍时的
一种重要支持手段。毋庸置疑， CRRT规范化治疗是 CRRT疗
效保证的前提，也是同质化 CRRT管理的必要条件。为进一
步帮助临床医师依据患者的具体病情，选择恰当的血液净化
方式，制定规范化的血液净化方案，制定了 CRRT规范化治
疗流程，具体包括以下 4 步。
一、评估患者是否需要实施 CRRT
对是否需要实施 CRRT进行评估是 CRRT规范化治疗流程
的第一步，评估内容主要包括评估有无行 CRRT治疗的适应
证、禁忌证和开始实施 CRRT治疗的时机。 CRRT适应证包含
以下几个方面。
（一）绝对指征
通常包括对利尿剂无反应的容量过负荷，如急性肺水肿
等；严重的高钾血症（ > mmol/L ）或血钾迅速升高伴心
脏毒性；严重代谢性酸中毒（ pH<）。
（二）相对指征
1．肾性指征：
当 AKI 患者不能耐受液体平衡和代谢物波动时，如血流
动力学不稳定和（或）合并脑水肿、颅高压的 AKI 患者。
2．非肾性指征：
如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和
酸碱失衡、急性肝功能衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。
CRRT无绝对禁忌证， 但存在以下情况时应慎用： 无法建
立合适的血管通路、严重的凝血功能障碍、严重的活动性出
血（特别是颅内出血）。但上述均为相对禁忌证，当凝血功
能障碍或活动性出血的患者存在紧急 CRRT指征时，仍可通
过采取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行 CRRT治疗。
针对何时开始 CRRT治疗，目前缺乏统一的标准，借鉴第 17
届急性疾病质量倡议 （Acute Disease Quality Initiative ，
ADQI）会议上达成的共识意见：当代谢和液体管理需求超出
肾脏能力，就需要考虑急性肾替代治 疗（acute renal
replacement therapy ，ARRT），肾脏功能的需求由溶质及
液体负荷、病情的严重程度和非肾性合并症所决定，当然肾
脏功能的 " 需求- 能力" 不匹配也是动态变化的，需要动态评
估。借鉴这个共识，笔者制定了以下的一个评估流程：对于
任何一例收住 ICU 的重症患者，首先都应该优化容量、通过
急性生理学与慢性健康状况评分系统（ acute physiology
and chronic health evaluation ，APACH）E 、序贯器官衰
竭评估（ sequential organ failure assessment ，SOFA）
评分来判断疾病严重程度，评估有无 AKI 风险，监测血清肌
酐、尿量来早期发现并诊断 AKI。然后通过评估患者肾脏功
能的“需求 - 能力”之间的差距来决定开始实施 CRRT的时机。
一般，先判断有无行 CRRT的绝对指征， 如有上述绝对指征，
应立即开始 CRRT治疗；如无绝对指征时，首先应该优化血
流动力学、优化容量、调整治疗药物剂量等治疗，同时评估
容量复苏反应、 评估病情严重程度及密切监测 AKI 有无进展，
若出现容量复苏无反应、病情加重、 AKI 进展时并出现以下
任一情况（如液体过负荷加重、 血钾 > mmol/L、持续 pH<、
持续少尿（ 24 h 尿量<500 ml ）引起液体过负荷、能为 CRRT
改善的非肾脏功能障碍加重、明显的溶质过负荷）可考虑启
动 CRRT治疗。当然在临床实践中，除患者病情外，何时开
始 CRRT还应综合考虑当地医疗资源、治疗习惯、患者经济
状况等因素。
二、开具 CRRT处方
对评估后需要实施 CRRT的患者开具 CRRT处方是 CRRT
规范化治疗流程的第二步。精准的 CRRT处方应根据患者的
需要和生理目标制定，所以开具 CRRT处方首先是要设定该
患者的治疗目标，包括容量、溶质清除、电解质和酸碱水平
及其他（如体温控制等），然后根据目标选择相应的治疗模
式。目前临床上常用的 CRRT模式有缓慢持续超滤（ slow
continuous ultrafiltration ，SCUF）、连续性静脉静脉血
液透析（continuous veno-venous hem