北京京州医疗集团医管中心
主讲人
JInGZHOU PENTAL
ORINGINATED FROM BEIJING
《口腔科病历书写规范》
住院医师规范化培训系列(3)
医管中心
红色
京州
发展开放科技人文
北京京州医疗集团
京州医学誓言
我志愿献身医学,恪守医德,尊
师守纪,努力学习,精益求精,尊重
同事,全面发展。为维护医术的圣洁
和荣誉,恢复他人的健康,不辞艰辛
,奋斗终生。
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②
般资料及病史
般体棓检查
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一般资料及病史
家族史
常规资料
既往史
现病史
主诉
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姓名
年龄
性别
青少年性牙周炎
白斑多见于男性
是每位患者的就
好发于年轻人,
而播散性红斑
诊身份
而口腔癌多见于
狼疮主要是女性
老年人。
患者。
民族
职业和劳动条件
出生地、成长地
由于长期生活环境
有些疾病与职业‖某些地区由于饮
不同,患者体质及有关,例如汞中
水及食物种类关
对疾病的感受性也
毒、铅中毒、牙
系,可以影响牙
不同,例如藏族的
患龋率较汉族低。
齿酸蚀症等。
疾病的发生
又如牙骨质瘤常见
于黑种人
本次就诊的主要症状、痛苦、体征+持续时间
例如:“左上后牙遇冷热痛1周
左舌缘溃烂3个月余
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现病史
规范主诉有关的自觉症状与检查结果。
例如:“左舌缘溃烂已3个月,有自发痛。原“绿豆”大小,溃疡逐渐
大,现在增至“豌豆”大小,疼痛加重,伸舌远动稍受限。在本栏内不
要记录所有的口腔情况,因为这样不仅浪费时间,而且还容易遗漏
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既往史
既往史应将有关的重要部分记录下来
例如
年前患过浸润性肺结核
“注射链霉素时发生过敏性休克”等。
家族史
家族中若有类似患者的疾病,应记录在本栏
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