根除幽门螺杆菌药物治疗临床规范.doc

根除幽门螺杆菌的药物治疗临床规范 2014-11-21 医脉通消化科由于大多数抗菌药物在胃内低 pH 环境中活性降低,不能有效地发挥杀菌作用,因此幽门螺杆菌( Hp )不易被根除。随着 Hp 耐药率上升,标准三联疗法的根除率已低于 80% 。近年来,四联疗法[标准剂量质子泵抑制剂( PPI )+标准剂量铋剂+2种抗菌药物]的疗效再次得到确认,并得到国内外相关共识报告推荐, 用于 Hp 根除的一线治疗或初次根除治疗。现就四联疗法中抗菌药物、 PPI 和铋剂的作用阐述如下。抗菌药物应用现状克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、阿莫西林、呋喃唑酮和四环素是常用于 Hp 根除治疗的抗菌药物。对抗菌药物耐药是 Hp 根除治疗失败的主要原因。随着 Hp 耐药率上升,标准三联疗法( PPI+ 克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑) 的根除率已低于,甚至远低于 80% 。因此,需要针对这一情况制定新的根除治疗方案。共识推荐 2012 年版《 Hp 感染管理―马斯特里赫特( Maastricht )Ⅳ/ 佛罗伦萨共识报告》(简称马斯特里赫特Ⅳ共识)指出,以克拉霉素耐药率 20% 为界限,建议克拉霉素耐药率> 20% 地区的一线治疗方案为铋剂四联疗法(如无铋剂, 推荐序贯疗法或伴随疗法);克拉霉素耐药率< 20% 地区,采用含克拉霉素的标准三联疗法或铋剂四联疗法;二线方案为含左氧氟沙星或铋剂的四联疗法;如果依然治疗失败,基于药敏试验结果再选择药物治疗(图)。同年的《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》(简称第四次全国 Hp 共识)推荐以 PPI+ 铋剂+2 种抗菌药物组成四联疗法,其中抗菌药物组成方案为: ①阿莫西林+克拉霉素;②阿莫西林+左氧氟沙星;③阿莫西林+呋喃唑酮;④四环素+甲硝唑/呋喃唑酮(表)。实践体会在第四次全国 Hp 共识推荐的 4种抗菌药物方案中,以耐药率低、治疗失败后不易产生耐药的阿莫西林、呋喃唑酮和四环素为基础,将耐药率高、治疗失败后易产生耐药的甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星分在不同方案中,使这些方案均有较高的根除率。同时,取消一线、二线划分,具体治疗可根据药品的可获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑。在临床实践中,选择根除方案的抗生素时还应充分考虑当地 Hp 耐药的流行情况和患者的既往用药史,以最大程度地避免重复用药和 Hp 耐药。质子泵抑制剂应用现状 PPI 是 Hp 根除治疗方案中的基础性药物,通过抑制胃酸分泌、提高胃内 pH 值而发挥抗菌药物的活性,从而提高根除率。不同的 PPI 具有不同的起效时间和作用强度。埃索美拉唑是奥美拉唑的 S―旋光异构体,与奥美拉唑相比,其体内清除率更低、血浆浓度更高,因而具有更强的抑酸作用。在临床应用中,埃索美拉唑与克拉霉素、阿莫西林等抗菌药物组成的治疗方案能有效地根除 Hp ,从而起到促进消化性溃疡愈合的作用。共识推荐第四次全国 Hp 共识指出, PPI 在根除方案中起重要作用。 PP I 的抑酸作用受药物作用强度、宿主参与 PP I代谢的 CYP2C1 9基因多态性等影响。选择作用稳定、疗效高、受 CYP2C19 基因多态性影响较小的 PPI ,如埃索美拉唑等,可提高根除率。实践体会埃索美拉唑的抑酸作用和根除疗效均较突出。在抑酸作用方面, 汉菲尔德( Hunfeld )等发表在《营养药理学与治疗学》的一项研究显示,给药后