传染科实习手册.doc

第一章  病 毒 感 染 
第一节  病毒性肝炎 
(viral　hepatitis) 
     
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。病原体包括嗜肝RNA病毒科的甲型肝炎病毒(HAV)、嗜肝DNA病毒科的乙型肝炎病毒(HBV)、黄病毒科的丙型肝炎病毒(HCV)、萼状病毒科的戊型肝炎病毒(HEV)以及依赖HBsAg才能复制的缺陷RNA病毒丁型肝炎病毒(HDV)。 
在上述5型肝炎病毒中，HAV和HEV主要通过粪-口途径传播，其余3型肝炎病毒主要通过血液和体液传播。甲、戊两型肝炎一般不会转为慢性，但容易引起暴发流行；其余3型肝炎则容易转为慢性。少数慢性乙、丙型肝炎可发展为肝硬化，甚至肝细胞癌，后者在我国以乙型肝炎占大多数。HBV与HCV、HEV或HDV重叠感染时，常使病情加重。 
除5型肝炎病毒外，某些病毒，如GBV-C(曾称庚型肝炎病毒，HGV)和输血传播病毒(transfusion transmitted virus，TTV)等亦能引起肝损害。 
    【诊断要点】 
    1．流行病学资料 
    (1) 甲型肝炎    潜伏期15～45天(平均30天)，多见于青少年，可发生食物型或水型暴发流行。 
    (2) 乙型肝炎    潜伏期30～180天(平均70天)，常有密切接触史，母婴传播常见。 
    (3) 丙型肝炎    潜伏期15～150天(平均50天)，常有输血或血制品史。 
    (4) 丁型肝炎    潜伏期未定，仅见于HBsAg携带者或HBV现症感染者。 
    (5) 戊型肝炎    潜伏期10～75天(平均40天)，可发生食物型或水型流行暴发。 
    2．临床表现 
    (1) 急性黄疸型肝炎    甲型和戊型肝炎起病较急，黄疸型常见。乙型和丙型肝炎起病较慢，黄疸型少见。多有5～7天的黄疸前期，表现为发热、乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐等症状。尿色加深至浓茶样，即转入黄疸期，巩膜、皮肤黄染，肝肿大，有压痛，部分病例脾肿大。2～6周后黄疸消退，恢复期约为1个月。 
    (2) 急性无黄疸型肝炎    可发生于5型肝炎中的任何一种，是一种轻型的肝炎。其发生率远高于黄疸型，但因无黄疸而不易被发现。患者仅有乏力、纳差、消化道症状、肝区痛、肝肿大和压痛，血清转氨酶升高，胆红素在正常围。 
    (3) 慢性肝炎    仅见于乙、丙和丁3型肝炎。 
     1) 轻度慢性肝炎    过去称为慢性迁延性肝炎。急性肝炎的病程超过半年，反复出现疲乏、纳差、恶心、肝区不适、肝肿大、压痛等，可有轻度脾肿大。血清转氨酶反复或持续升高。肝活检仅有轻度肝炎病理改变及轻度组织增生。病程迁延可达数年，总的趋向是逐渐好转，仅有少数病人转为中度慢性肝炎。 
    2) 中度慢性肝炎    病程超过半年，各项症状明显，肝肿大，质地中度以上，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩或肝病面容，进行性脾肿大，肝功能持续异常，尤其是血浆蛋白改变，肝脏纤维化指标升高，或伴有肝外器官损害，自身抗体升高等。肝活检有明显的慢性肝炎病理改变。 
    3) 重度慢性肝炎    除上述临床表现外，还有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。 
(4) 重型肝炎(hepatitis gravis)    所有5型肝炎病毒感染均可致重型肝炎。%～%，但病死率甚高。 
1) 急性重型肝炎    又称暴发型肝炎(fulminant hepatitis)，发病多有诱因，如起病后未适当休息、营养不良、嗜酒、服用损害肝脏药物、妊娠或合并感染等。起病10天以出现黄疸迅速加深、肝脏迅速缩小、有出血倾向、中毒性鼓肠、腹水迅速增多、有肝臭、急性肾功能不全(肝肾综合征)和不同程度的肝性脑病等。后者早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁和谵妄，后期表现为不同程度的抽搐、锥体束损害的体征、脑水肿和脑疝等。病程通常不超过3周。
 
2) 亚急性重型肝炎    亦称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病10天以上而出现上述病症者，属于此型。肝性脑病在此型中多出现于疾病的后期。本型病程较长，可达数月，容易发展为坏死后肝硬化。 
3) 慢性重型肝炎    临床表现与亚急性重型肝炎相似，但有慢性肝炎或肝硬化的病史、体征和肝功能损害。 
 (5) 淤胆型肝炎    亦称毛细胆管炎型肝炎。主要表现为较长时间(2～4个月或更长)的肝梗阻性黄疸，出现皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。 
    【实验室检查】 
    1. 肝功能检查 
(1) 血清酶的检测    ALT或AST升高至正常值２倍以上时，结合临床表现与血清免疫