病历书写基本规范.ppt

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病历书写基本规范
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高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
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病历质量要点
规范——符合卫生部《病历书写基本规范》
内涵质量——医疗质量与安全
告知与知情同意——医患沟通
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病案质量中常见缺陷的具体表现
病历书写的规范性
规范使用医学术语不准确
非医学术语，换言之就是不会使用医学术语
记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性与随意性
涂改或不规范修改
表达不准确或不合乎逻辑
法律、法规的应用
行业标准的表达
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十五项核心制度：
首诊负责制度
三级医师查房制度
疑难病例讨论制度
会诊制度
危重患者抢救制度
手术分级制度
术前讨论制度
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十五项核心制度：
死亡病例讨论制度
分级护理制度
查对制度
病历书写基本规范与管理制度
交接班制度
临床用血审核制度
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病历书写时限要求
入院记录应在患者入院后24小时内完成
首次病程记录应在患者入院后8小时内完成
出院记录应在患者出院后24小时内完成；出院病程记录应在患者出院当日完成
死亡记录应在患者死亡后24小时内完成
手术记录应在对患者完成手术后24小时内完成
手术清点记录应在手术结束后即时完成
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病历书写时限要求
上级医师首次查房在患者入院后48小时内完成
会诊记录在会诊结束后即刻完成
抢救应及时记录，如来不及记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记
交班记录应在交班前由交班医师书写完成，接班记录应由接班医师接班后24小时内完成
转出记录应在患者转出科室前完成，转入记录于患者转入后24小时内完成
有创操作记录应在操作结束后即刻完成
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入院记录
主诉：
指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。文字要简明扼要，有高度的概括性。不能用诊断名称来写主诉，原则上检查结果也不宜成为主诉。（但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一项时，应按发病时间先后顺序记述
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入院记录
现病史
发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。