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病历书写规范
武安市一人民医院 医务科
武安市第一人民医院
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什么是病历？
病历重要，重要在哪？
详解病历书写规范
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什么是病历？
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病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（ 卫生部颁布新的《病历书写基本规范》第一条 ）
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释义：
该条款为病历的定义，明确界定了书写病历的主体、前提及哪些资料属于病历的范畴。《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条明确指出：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。
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释义：
解读这些条款，隐含的意义是：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料均是病历，它的法律效力和责任追溯期可长达三十年之久。换言之，医务人员书写病历资料，其本质上是在签署一份效力和责任追溯期可长达三十年之久的法律文书。
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病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。
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病历有多重要？
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病历书写的重要性
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病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应特别重视相关的法律问题。
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病历书写的重要性
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病历要落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。近几年，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。
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