三溪口村1#蓄水池.doc

工程竣工报验单
工程名称：达县双庙乡、沿河乡、银铁乡土地整理项目施工三标段 编号：
致 达州市金土地农业工程监理有限责任公司 土地整理项目监理部
我方已按合同要求完成了 三溪口村1#蓄水池 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件： 地基验槽记录 （1份）隐蔽工程检验记录 （1份）
工程中间计量表 （1份）
蓄水池隐蔽报验图 （1份）
水泥混凝土面层质量评定表 （1份）
砌体工程质量评定表 （1份）
抹灰工程质量评定表 （1份）

承包单位（章）：
项目经理： 陈家辉
日 期： 2011年08月15日
审查意见：



总监理工程师
日 期： 年 月 日
本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
地基验槽记录
施工单位：四川能达建筑工程有限公司
工程名称及部位
三溪口村1#蓄水池基槽开挖
验收日期
2011年07月22 日
基壁土层分布情况及走向（附示意图）
单位：cm
槽底土层、岩层或地基处理后的情况
该蓄水池基槽开挖，槽底处理、坡度符合设计要求。
基坑实际尺寸
长： 米，宽 ： 米，深 ： 米，底标高： 米
验收情况及结论意见
勘察单位
（项目负责人签字）
年 月 日
设计单位
（项目结构设计负责人签字）
年 月 日
施工单位
监理单位
建设单位
质量监督站
陈家辉
（项目负责人签字）
（项目总监签字）
（现场代表签字）
（监督员签字）
槽底土质或岩层情况由勘察单位填写，地基处理情况由检测单位填写。
砌体工程质量评定表
工程名称：达县双庙乡、沿河乡、银铁乡土地整理项目施工三标段
部位名称：三溪口村1#蓄水池
工序名称：砌体工