社区居民健康调查问卷样稿.doc

成人健康调查问卷
编号：
各位好友：
谢谢您对我们工作大力支持。您所提供每一项内容和信息全部将作为基础数据使用。为确保调查结果客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容答案。若有您不便回复问题，也能够不填。再一次谢谢您了解和支持。(备注：成人即年纪18周岁以上人)
第一部分 基础情况
一、个人基础情况
：
：①男； ②女。
： 年 月 日（①阳历②阴历）;
年纪（周岁）： 岁
： cm 体重： kg
：①汉族；②少数民族（具体民族是： ）。
：
①专业技术人员；②商业、服务业人员；③农业生产人员；④单位责任人；⑤办事人员和相关人员；⑥生产、运输设备操作人员及相关人员；⑦军人;⑧离、退休人员；⑨学生；⑩其它 。
：
①硕士及以上；②本科；③专科；④高中、中专；⑤初中及以下。
：
①未婚；②已婚；③丧偶；④离异。
：
①以下；②～5000；③5000～8000； ④8000～10000；⑤10000以上。
（可多选）：
①社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）；②商业保险（指个人在保险企业购置）；③公费；④自费。
： 人；您家住房面积有多大: M2，平均: M2/人。
： 省 市 区（乡、镇） 街道（村）。
： ，电子邮箱
二、健康史
，您感觉压力大吗？
①没什么压力 ②通常 ③大 ④快要瓦解。
？
①完全没有 ②偶然有 ③时有时无 ④常常有 ⑸一直。
：①良好 ②通常 ③差 ④很差。
？【多选】
①腰酸背痛 ②腿痛 ③脱发 ④胸闷、胸痛 ⑤心慌心悸
⑥腹痛腹泻 ⑦口腔溃疡 ⑧咽喉肿痛 ⑨感冒 ⑩发烧 ⑾咳嗽 ⑿头痛 ⒀眼痛 。
？【多选】
①流涕 ②鼻痒 ③鼻腔干燥 ④打喷嚏 ⑤鼻塞 ⑥皮肤干燥 ⑦皮肤瘙痒 ⑧咽痒 ⑨多痰 ⑩皮肤红肿 ⑾咳嗽 ⑿喘息 。
？
①深度近视，离了眼镜是半盲 ②中度近视，能少用眼镜 ③轻度近视，基础不用眼镜 ⑷没有近视，视力很好。
：①无 ②有（注明何种疾病 ，服用何种药品
）。
21. 家族中有其它组员也患有该疾病：①无 ②有。
22. 家族中有没有遗传性疾病：①无 ②有（注明何种疾病 ）和被调查者关系（ ）。

第二部分 健康知识知晓和行为形成情况
23、您认为健康标准是：
①身体没有病；②身体健康、心理健康、良好社会适应能力；③不胖不瘦，身体强壮；④能吃能睡无大病；⑤不知道。
24、您认为健康生活方法包含哪些内容（可多选