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伤寒论读书笔记 [3]
2、兼呕利证：
原文 32、太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
参考原文 33、太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半 夏汤主之。
提要：太阳伤寒兼邪犯胃肠致呕利的证治。
语译：太阳伤寒表郁不解，影响到阳明，而致下利，当以解 表为主，同时兼顾阳明，用葛根汤主之。若不下利但呕者， 用葛根加半夏汤治疗。
本证的典型表现为太阳伤寒症状兼下利，或不下利而但见呕 吐。
分析：太阳阳明合病——指既有发热恶寒，头项强痛，无汗 之表证，又有下利或呕吐之里证。
下利——主要为寒性下利， 其因有二： A 表郁太过， 胃中津液不能布达，郁而为水湿，下注为泻。 B 表寒太甚， 伤于太阳阳明，寒凝津停，下注为泄。
但呕——外邪不解，内迫阳明，上逆于胃，胃失和
降。
病机： 外邪不解 ,内迫阳明 ,伤及胃与大肠， 使肠失传导 （利）， 胃失和降（呕） 。
治法：辛温发汗，升津止利。呕者辛温发汗，降逆止呕。
方药：葛根汤，呕者用葛根加半夏汤。
葛根加半夏汤方：
葛根四两，麻黄三两（去节） ，桂枝二两（去皮） ，生姜二两 （切），甘草二两（炙） ，芍药二两，半夏半升（洗） ，大枣 十二枚。
上八味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去
白沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。覆取微似汗 现代用法用量：葛根 20g，麻黄15g，桂枝10g，生姜15g , 炙草10g，芍药10g，半夏20g，大枣4枚。
上药先煎麻黄、葛根去白沫，后下诸药，水煎取汁，分 3 次 温服，覆取微似汗。
方解：葛根汤——发汗解表
加半夏——降逆止呕。 3、兼内热烦躁证：
原文 38、太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而 烦躁者， 大青龙汤主之。 若脉微弱， 汗出恶风者， 不可服之。 服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
解词： (1) 厥逆——即手足厥冷。
(2)筋惕肉瞤——惕，动也；瞤，眼睑跳动也。此句 指肌肉不自主跳动。
语译： 太阳中风若汗出很少， 又见脉浮紧， 应视同太阳伤寒。 若太阳伤寒出现脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁 者，为太阳伤寒阳郁重证，当用大青龙汤治疗。大青龙汤发 汗力强，典型的太阳中风见汗出恶风，或脉微弱者，不可服 用，误用则严重损伤阳气阴津。 阳气伤不能温煦则四肢厥逆； 筋肉失于温养则筋肉不自主跳动，如此，病情就要恶化了。
参考原文 39、伤寒，脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无 少阴证者，大青龙汤发之。
解词： (1) 但重——只身体沉重。
乍有轻时——指身体重，偶尔有所减轻。
提要：太阳伤寒兼郁热证证治和大青龙汤的禁忌。
成因： 38 条为寒闭肌表，阳郁化热； 39 条为湿郁肌表，阳 郁化热。
本证典型表现为伤寒表实证兼烦躁。
分析：脉浮紧，发热恶寒， 身疼痛，不汗出——伤寒表实证。
脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无汗——湿郁 肌表，表气郁遏。
烦躁——素体阳热亢盛，复为外寒闭郁，热无宣泄
之路，热扰神明。
本症外有寒邪闭郁或湿邪郁遏而成表实，内有阳郁
化热而成烦躁。
辩证要点：恶寒发热，身痛或重，不汗出而烦躁。
病机：风寒外束，内有郁热。
治法：外散风寒，内清郁热。
方药：大青龙汤。
麻黄六两（去节），桂枝二两（去皮）,甘草二两（炙）,杏 仁四十个（去皮尖）,生姜三两 （切）,大枣十枚，石膏如 鸡子大（碎）。
上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，
煮取三升，去滓。温服一升。取微似汗。汗出多者，温粉扑
之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦
躁，不得眠也 解词：温粉——指炒热的米粉。
现代用法用量：麻黄 30 (10-15) g,桂枝10g，炙草10g, 杏仁6g,生姜15g,大枣4枚，石膏15g。
先煎麻黄去沫，后纳诸药，水煎取汁，分 3 次温服，取微似 汗。若服 1 次出汗，后即停服。
郝万山说：“本方麻黄剂量是《伤寒论》中最大者，为发汗 之峻剂，应用时要注意：取微微汗出为佳，切勿过汗。若汗 出过多， 用炒热的米粉扑身止其汗。 之所以要用炒热的米粉， 因本证原为寒邪闭表，在汗出之后，若突然用冷米粉敷体， 犹恐冰伏余寒。这就像我们今天给发汗后的病人擦汗，常用 热毛巾而不用冷毛巾的道理是一样的。且本方服一次药汗出 邪解，就不要再服第二次，即使有病证反复也不可再用。再 用就容易过汗，乃至亡阳” 。
余泽润注：仲景本方为 3次剂量，即1次量麻黄为30g，剂 量是麻黄汤的 2 倍。因本方剂量太大，仲景在用本方时反复 告戒说：“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶 风，烦躁，不得眠也” 。临床应用时要根据病人体质的强弱、 感邪的轻重、南北的差异、发病的季节等因素而选择用