大学生心理健康调查问卷（UPI）填表日期：20年月口个人信息姓名：.doc

大学生心理健康调查问卷（UPI）填表日期：20年月口个人信息姓名：.doc: .
大学生心理健康调查问卷（UPI）
填表日期：20
年 月 口
个人信息
姓 名：
出生年月：
民
族：
小学所在地：
省
市（具）
高中毕业时间：
高中所在地:
学 号：
所在系:
系
专业
班 号：
现住址：
楼
号
家庭情况
现家庭住址：
父亲：—岁 职业： 文化程度： 健康状况：
母亲：—岁 职业： 文化程度： 健康状况：
您的既往病史
无
难产、早产、肺炎、肝炎、结核
脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤
其他： （请具体填写）
你的近亲屮，有精神一卫生方面有问题的吗？（有病，屮毒、H杀、去向不明等） 有无 如果有，是：（如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟）
兴趣、爱好、特长：
是否做过心理测验：是否
何时做过何种心理测验：
智力测验 测试时间 年
人格测验 测试时间 年
其他 测试名称： 测试时间 年
入学动机：（多项选择，数量不限）
1、 为了振兴屮华
2、 为了社会发展人类进步
3、 想做学问
4、 想掌握专门知识和技能
5、 想提高H己的教养水平
6、 为出国打基础
7、 为了今后就职方便
8、 由于父母老师的规劝
9、 想过儿年白由的口子
10、 想参加丰富多彩的社团活动
11、 对结婚有利
12、其他
录取的专业和自己的愿望:
1、 非常符合、满意
2、 比较满意
3、 一般
4、 不太满意
5、 相差太远，很不满意
6、 无所谓
你的第_志愿是，大学名： 专业名：
指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查，请你按照题号顺序阅 读，在你最近一年中，常常感觉到、休验到的项目的题号选择 堤”，没有感觉过的项目的 题号上划“否”。注意只有两种选择。请认真地填写。

否
、胃口难受、肚了疼
是
否

是
否

是
否

是
否

是
否

是
否
& H己的过去和家庭是不幸的
是
否

是
否

是
否
11 •觉得自己不是自己
是
否
12•缺乏热情和积极性
是
否

是
否

是
否

是
否

是
否

是
否
1&脖子、肩膀酸痛
是
否
19胸疼憋闷
是
否

是
否

是
否

是
否

是
否

是
否

是
否

是
否

是
否
2&缺乏耐力
是
否

是
否

是
否

是
否
32. M吃，声音发颤
是