2021年医院质量管理组织与持续改进专题方案.doc

医院医疗质量管理和连续改善方案
一、健全医疗质量管理组织，明确职责：
医院成立院科两级质量管理组织。
   1、医院成立医疗质量管理委员会，由院长担任医疗质量管理委员会主任，由分管院长负责，医务科、护理部及关键临床、医技科主任组成。
医疗质量管理委员会职责：负责制订，修改全院医疗护理、医技质量管理目标及质量考评标准，制订适合我院医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案质量实施全方面管理。负责制订和修改医疗事故防范和处理预案，对医疗缺点、差错和纠纷进行调查、处理。负责制订、修改医技质量管理奖惩措施，落实奖惩制度。
     2、科室成立质控小组。各临床、医技科室设置质控小组。组长由科主任担任，副组长由护士长担任，设置一名兼职质控员（由主治医师或高年资医师担任）帮助科主任、护士长负责本科室医疗质量，医疗安全管理和控制具体工作。
质控小组职责是：
（1）负责本科室医疗质量，医疗安全管理和控制，质控小组定时对科室医疗质量，医疗安全进行检验，考评评价，对多种统计进行检验，将结果统计在相关质量安全管理考评统计中，将考评结果和个人薪酬挂钩；
（2）负责本科室多种医疗文书检验，每个月必需将本科室病历在交病案室归档以前，逐份、逐页、逐项全方面仔细地进行审查，对缺项、缺页或书写不合格，必需督促当事医师重新书写，不合格病历，一律不许可归档。对于多种缺点要登记，作为对个人考评依据；
（3）负责本科室医疗安全防范监督，督促全体人员，严格实施各项规章制度和操作规程。提升服务意识，杜绝医疗事故发生，避免发生差错和缺点，立即化解医患矛盾，调解医疗纠纷；
（4）负责本科室多种质控统计填写和检验；
（5）负责本科室质控相关制度落实、奖惩；
（6）定时将本科室医疗质量、医疗安全管理工作情况向院医疗质量管理委员会汇报。
二、 医疗质量管理内容
（一）基础医疗质量管理
1、 加强制度建设，落实各项规章制度、诊疗规范。修订并完善（1）关键制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗步骤；（4） 医疗质量考评标准；（5）医疗质量应急处理机制和预案。
2、严格依法执业，规范执业行为。
3、对病历进行步骤监控和终末监控，落实和检验相关病案各项制度。
4、合理用药，合理使用抗菌药品，控制医疗费用，落实和检验相关制度。
5、落实和检验医患沟通制度和病情通知制度，关键落实和检验多种知情同意书签署情况。
6、有效防范、控制医疗风险，立即发觉医疗质量和安全隐患，落实《医疗投诉管理措施》、《医疗纠纷、事故防范及处理预案》等。
7、加强院感管理，落实和检验《医疗机构消毒技术规范》、《消毒隔离制度》、《医护人员手卫生规范》、《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染汇报制度》、《消毒灭菌质量控制制度》、《一次性无菌物品使用管理制度》等。
8、加强传染病立即汇报，落实和检验《传染病疫情汇报制度》。
9、做好多种登记工作
（1）交接班登记本（2）业务学本（4） 疑难难危重病人讨论统计本（5）死亡病例讨论统计本（6）术前病例讨论统计本（7）病案质量管理登记本（8）出入院病人登记本（9）单病种质量控制登记本（10）药品不良反应登记本（11）麻醉药品、精神药品登记本（12）传染病汇报登记本（门诊和感染性疾病科室）（13）随访登记本
（二）步骤医疗质量管理：
1、职员自觉推行好岗位职责。全院各岗位人员明确自己岗位职责，严格自觉推行，每个岗位人员推行好职责是步骤质量管理关键一环，自觉履职，自觉接收院、科两级检验，院、科要常常开展推行岗位职责教育。
2、抓好科室质量管理。科室质量管理是步骤管理关键步骤，能立即发觉及纠正医疗过程中质量问题。科主任、护士长是科室质量管理责任人，要狠抓落实。
3、抓好关键步骤和微弱步骤质量管理。
（1）抓好交接班、三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度落实落实。
（2）抓好查对工作。
（3）做好危重病人、手术期病人和特殊病人管理。
（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。
（5）抓好急诊抢救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、抢救药品等情况随时抽查。
（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要确保，做好交接班及汇报书写，常常随机抽查（尤其是节假日及夜班抽查）在岗位情况。
（7）做好病历书写和管理，立即客观正确书写，上级医师立即修改署名，按时归档，妥善保留，归档病历不得修改。
（8）做好沟通工作：首先做好医患沟通工作并做好谈话统计，其次做好院内上下、科室之间、同事之间工作沟通，工作上能相互协作，确保工作正常运转。
（9）实施零缺点管理，预防差错