小腿血管损伤11.ppt

小腿血管损伤小腿血管损伤庄晓峰庄晓峰定义:指小腿的主要动静脉如腘动静脉,胫前或胫后动静脉损伤(腓动静脉大隐静脉)。其中腘动脉损伤后,如采用结扎法治疗,其截肢率为 40% , 足见对其认识和适当处理的重要性。常见小腿血管损伤发生部位有腘动脉、胫前动脉和胫后动脉分叉点、胫前或胫后动脉三个水平部位。?近年来交通性损伤及锐器造成的血管损伤逐渐增多,较为多见。火器伤常可致成小腿血管损伤(枪伤)。?多与小腿的严重开放损伤,膝关节脱位或胫腓骨骨折等损伤合并发生。膝关节内手术也偶有伤及胭部血管者。小腿挤压伤,多不直接损伤血管,但由于肿胀等原因,常可造成伤肢缺血或继发血管栓塞等,其所发生的问题有些与血管损伤相似。在临床工作中应该有所警惕。?临床特点及有关解剖?腘动脉,在股动脉向下经过内收肌管孔后,即为腘动脉。在腘窝内可触及,上端被半膜肌掩盖,下端隐在腓肠肌及跖肌的下面,其后外侧有腘静脉伴行,周围包以脂肪组织。再下行进入腓肠肌与比目鱼肌的深面,即分为胫前与胫后动脉。胫后动脉是腘动脉的延续,走在小腿屈肌浅深两层肌肉之间,向下在内踝与跟腱内侧缘之间,通过分裂韧带的深面。在腘肌下缘,胫后动脉分出腓动脉,先在胫后肌的浅面斜向下外,再沿腓骨的内侧缘下行,位于屈趾长肌的深方,该动脉有一分支足底外侧动脉,进入趾收肌和骨间肌之间与足背动脉的足底深支吻合。因此,单纯胫前动脉损伤,足背动脉处仍能扪及搏动。?胫前动脉在胫骨结节水平发自腘动脉,穿过小腿骨间膜,沿骨间膜下行,夹在胫前肌与伸趾长肌间,至小腿远端浅出,到足背称足背动脉。骨科医师对上述血管走行解剖必须有所了解, 骨科医师对上述血管走行解剖必须有所了解, 才能理解小腿血管损伤的好发部位,并在才能理解小腿血管损伤的好发部位,并在有损伤时进行探查。腘腘动脉损伤多发生于膝关节脱位和骨折脱位。在胫骨上端 1/4 骨折时合并胫前动脉损伤的机会较多。移位的骨折片、骨间膜的撕裂,软组织肿胀与血肿,均能对胫前动脉产生压迫、撕裂,血栓形成,甚至由此波及胫后动脉和腘腘动脉。在胫骨下段骨折,如果远骨折端向后移位,那么胫骨的近骨折端也会对胫前血管造成压迫,但多数情况下骨折复位后, 足背动脉的搏动也能恢复。胫骨的内侧近骨折端也会对腘腘动脉血管造成压迫诊断: ,结合部位的主要症状,考虑血管有无损伤可能。造成胫骨近 1/4 处粉碎骨折合并血管损伤的可能性就大。 : (1) 足背皮肤颜色及温度:若静脉回流受阻,血液淤滞,则皮肤发绀;动脉受阻,皮肤呈苍白色,皮温下降,但需与健侧对比。(2) 疼痛:肢体合并缺血时,疼痛非常剧烈且不局限于骨折部。肌肉缺血后很快丧失舒缩能力及弹性,被动牵拉足趾会引起剧痛。(3) 肿胀:严重创伤合并动脉损伤时肿胀发生很快,在闭合性损伤时更为明显。如静脉损伤,血液回流受阻也会发生肿胀,但其速度没有动脉损伤快。有时在小腿筋膜间隔中出血,肿胀不能明显地表现出来。但可触及间隔区的张力极大。(4) 皮肤感觉及足趾活动障碍:缺血和缺氧使肢体的神经和肌肉功能受损,使小腿皮肤感觉减退或消失,肌肉麻痹。这表明组织缺血已十分严重,虽然末梢循环还存在,也不能放松对血管损伤的处理。(5) 搏动性血肿:见于闭合性损伤,动脉壁破裂或完全断裂,出血积存于肌肉和筋膜之间,形成血肿。如动脉裂口未闭合,与血肿相通,则血肿随心搏而搏动,可听到血管杂音。晚期可形成假性动脉瘤。以上均为诊断有无小腿血管损伤的重要依据。?特别需要警惕的是:当足部动脉可触及和足部温暖时,决不可轻易排除血管损伤。?而足趾的感觉消失则是明确的缺血征象。?3. Doppler 超声检测及血管造影。血管造影在急性血管损伤诊断上的应用有不同意见,当伤肢有缺血症状,怀疑有血管损伤,但又不能肯定诊断时,可做血管造影。犹豫不决,在观察中丧失治疗时机,使组织缺血发生不可逆反应,致成伤肢残废或甚至丧失肢体的教训已经很多,一旦血管造影怀疑有血管损伤,即应行手术探查。治疗小腿血管损伤行手术探查的指征是:开放性血管损伤,损伤的血管继续出血,或损伤处远端小腿有缺血现象,应立即处理损伤的血管。闭合性损伤,有明显的动脉供血中断现象时,如伤腿有缺血性剧痛,小腿及足部的感觉及运动功能障碍,肤色苍白,皮温下降, 足背动脉搏动消失等,需及时行血管探查术。闭合性损伤出现搏动性血肿,或张力血肿影响小腿血运者, 应行探查术。广泛挤压捻挫伤,软组织肿胀严重,伤肢有血循环障碍者,应行切开减张及探查血管。总之, 凡对高度怀疑有血管损伤的患者,即使在没有血管造影或 Doppler 血流检测的情况下,也应积极进行手术探查,以免延误时机。