麻醉记录单填写规范.ppt

麻醉记录单的
书写规范
麻醉记录
anesthesia record
麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理措施
的记录。
麻醉记录的意义
患者围术期麻醉情况的全面实时记录
病例的组成部分之一,是重要的法律文书。
病例回顾,科研统计的宝贵材料。
总的要求:
·及时
准确
清晰
完整
一致
麻醉记录书写要求
宜使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资
料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(我科不
做复写)
应当使用中文简体通用的外文缩写,无正式中
文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外
文
麻醉记录书写要求
麻醉记录书写应规范使用医学术语,文字工整,
字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
当麻醉超过6h,单页麻醉记录不能满足要求时
须另附页书写。附页中的术前情况、手术方式、
手术者、麻醉方式、麻醉者等项目应填写完整。
麻醉记录书写要求
麻醉记录书写过程中出现错字时用双线划在错
字上,保留原记录清楚、可辨,并于旁边签署
修改人姓名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖
或去除原来的痕迹
麻醉记录书写要求
上级医务人员有审查修改下级医务人员的庥醉
记录的责任。麻醉记录由相应负责麻醉医师签
名。无执业医师资格证、未在行医单位注册的
医务人员不得单独签属麻醉记录单
麻醉记录的内容应包括患者一般信息、术前情
况、术中情况、离室信息。
麻醉记录单的内容
麻醉记录中患者的一般信息应包括姓名、性别
年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日
期、页码。
上述所有信息必须与病历内信息完全一致!
住院号数
手术日期
病人姓名
性别:男/女龄:岁月天一体重:公斤一病室
床号:
临床诊断
实施手术
ASA分级:12345E精神状态镇静般张合并症
时病人入室出室
麻醉前用
间麻醉开始
麻醉方
法:
气管插管(经口气切支引导胞双胶)1Dmm记手术开始结爽
置入喉罩:号穿刺部位:方向(上下)麻醉效果:优/良中1差一录麻醉时间手术时间
麻醉记录单的内容
麻醉记录中的年龄
新生儿应精确到天
·婴儿应精确到月
幼儿及学龄前儿童应精确到岁、月
·此后均精确到周岁(满)或岁、月