XXX学校
返校人员健康卡（学生）
姓名
性别
出生年月
（年龄）
身份证
民族
现户籍
号码
所在地
就读
就读年
监护人姓名
学校
级班级
联系电话
假期期
间是否
前往疫
（是或否，具体时间、地
点）
是否接触
过疫情防 控重点地 区咼危人
（是或否，具体时间、
地点、具体人物）
是否向现居
住村（社区）
报告
情防控
居家观察起
重点地
员
始时间
区及返
集中医学观
回时间
察起始时间
现居住
详细住
址
本人及
姓名
关系
是否出现
出现
处理（自行
诊断结果
备注（现在
家庭成
异常症状
时间
处理或到
（普通感冒
恢复状况）
员健康
状况
（发热、
咳嗽、咽
痛等）
诊所/医院
就诊）
或新型冠状
病毒感染的
肺炎等）
（此行填写
本人）
开学前14天体温记录
日期
体温
日期
体温
监护人（签名）：
填写日期：
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