给药错误持续质量改进.docx

皮肤科持续质量改进记录表
2016年度住院病人给药错误改善措施单编号：
监测项目：住院病人护士给药错误发生率
预期目标：住院病人给药错误发生率
检测结果：（1） 2016. 3. 1-5. 31月住院病人给药错误发生率2. 3%
问题叙述：
（1） 输液、注射错误（2）错发口服药（3）漏发口服药（4）延发口服药
原因分析：
主观原因：1、查对制度落实不到位
没执行三查八对制度。
核对程序过于简单，小于3种识別方法。
护理人员发药时未执行服药到口制度。
2、护理人员缺乏用药相关知识。
3、 护理人员书写药物及剂量时字迹潦草不清或药牌字迹难辨 认。
4、 护理人员不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。
客观原因：（1）护理人员配备不足、工作繁忙。
（2） 对护理人员给药风险管理培训不足。
是否展开调查与改进：J □展开PDCA调査与改进□偶发性异常不需调査
计划(Plan)
实施(D。)

：对护理
人员进行给药风险管理知识的培训
：
(6. 2—6. 10)
2016. 6. 1—2016. 8. 31
加强制度落实，制定用药流程。
(6. 10—6. 15)
增强核对程序，增用腕带识别。
(6. 20—6. 25)
规范护理书写，剂量书写。(6. 2—6. 10)
药房摆药错误时及时与药房工作人员沟 通，督促其持续质量改进，降低摆药错 误率。
做好病人用药知识的相关宣教。
总结、再优化(Action)
榆査(Check)

2016. 6. 1-8. 31月住院病人给药错误发生
高。
率
风险管理知识的培训。
为 0. 8%
。
一、 改进前调査结果
二、 3-6月病人住院病人给药错误发生率统计如下
时间
输液、注
错发口
漏发口服
延发口服
给药错误总
给药错误
射
服药
药
药
例数
发生率
错误
3月一 6
2
8
4
7
21
2. 3%
月
注：给药错误发生率为3-6月住院病人给药错误总数与92天总床位数的比值即(21 = 905)
X100%
三、解析(鱼骨图)
住院病人给药错误原因分析
四、改进方案
1•定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
制定用药流程并监督实施。
五、改进措