中医-小儿支气管炎.doc

首次病程记录
2013-4-5 11:00
王瑛然，女，5岁，咳嗽、发热2天，门诊以“感冒（小儿支气管炎） ”收入院。
该患于2天前无明显诱因出现咳嗽、发热症状，服药物后症状无明显好转，今日为明确诊治遂来我院检查。病程中无咯血、无恶心，无呕吐、腹泻症状，门诊以“感冒（小儿支气管炎） ”收入院。现症见发热，咳嗽，舌苔薄白微黄，脉浮数。

体格检查
T:℃ P:90次/分 R:20次/分 BP:80/50mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物。口唇无紫绀，伸舌居中，咽部红肿充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈,颈软，气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，触觉语颤无增强或减弱，叩诊清音, 双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心脏相对浊音界无扩大，心音有力，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理反射未引出。
中医辨病辨证依据：
王瑛然，女，5岁，咳嗽、发热2天，几天前有点着凉，出现咳嗽、发热症状，在家自服退烧药物治疗后体温降至正常，昨夜再次出现发热，口服药物后症状无明显好转，属中医学“感冒”范畴，身热较甚，微恶寒，咳嗽，鼻塞，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃，故尔则身热，咳嗽。
西医诊断依据：
王瑛然，女，5岁，因“咳嗽、发热2天“入院。查体：℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心脏相对浊音界无扩大，心音有力，心率
90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，双下肢无浮肿，四肢肌力正常，病理反射未引出。
初步诊断：
中医诊断：感冒
风热犯表
西医诊断：小儿支气管炎
诊疗计划：
1、畅情志，防外感，注意卧床休息。
2、完善各项必要检查，
3、中医予辛凉解表。方用银翘散加减。
4、西医予先