医院药房调剂差错分析与防范.doc

医院药房调剂差错分析与防范.doc医院药房调剂差错分析与防范
摘要：文章通过对医院药房的配药差错事件进行归类,寻找原因， 归纳分析药品差错的类型、原因，并提出有针对性和可操作性的防范措施, 从而有效降低差错发牛率，保障临床用药安全有效。
关键词：调剂差错原因防范
调剂差错主要包括品种差错、规格差错、数量出错、医嘱差错未更改、 误发他人药品、标签用法书写错误、用药指导错误、不合理处方未发现、 发出过期变质药詁、效期内不能用完的药品发与病人等等。本文通过对近 年来药房调剂工作差错进行分析，探讨相关原因和对策，报告如下。
药品调剂过程中引发差错的几种情况
，或 规格相同而剂型不同的，相同剂型产地却乂不同等多种情况存在，如倍他 乐克片50mgX20片/盒与倍他乐克片25mgX20片/盒，洛美沙星注射液与 注射用粉针剂相混淆等。
1・2药名相近似引起的差错如氨漠索口服液与氨漠特罗口服液，人参 健脾丸与人参归脾丸，头抱克洛片与头抱克月亏片，红霉索肠溶片与地红霉 素肠溶片，复方丹参滴丸与冠心丹参滴丸等。
1・3包装数量不同引发的错误 药品生产商根据自己的需求，将药品的
包装数量设计的各不相同，尤其是注射剂各不相同：如1支/盒、2支/盒、
3支/盒、4支/盒、5支/盒等各不相同。有时把2支装的当成1支发出, 或把6支当成5支发出，造成数量差错。
1・4药品包装近似引发的差错 药品生产厂家为保持自己的商品特点， 将其生产的不同药品的外包装盒设计为相同的格式与图案。如青岛黄海制 药厂生产的硝笨地平缓释片与阿司匹林片，阿斯利康生产的非洛地平片
5mg/5mg片剂、美托洛尔25/50mg片剂；葛兰素史克生产的各种规格的 舒立迭；广西梧州产的两种规格的注射用血栓通等，各厂家对其生产的不 同品种系列药品分别使用了相同的外包装式样，颜色、字体、图案均相同, 其药品标签也极其相似,这势必会干扰药剂人员的视觉,误导调剂错误。
医院系统的应用给医院的 各项工作带来极大的方便与快捷，极大的减轻了工作人员的工作强度，提 高了工作效率，但偶尔也会因误操作藤造成工作失误。如医师在进行处方 药品录入时，药品名称拼音字头相同的药品片剂与注射剂会选择错误而传 递到药房；或者数量误操作而将一次输液量用一支的药品，误录了 10支 等，需要药师认真的审查；有时会出现因为药名拼音字头相同而药品完全 不同的录入错误情况：笔者亲历过一个患者持一卡通到药房刷卡后电脑显 示：虎力散2盒、特布他林1盒，处方打印后用法用量符合说明书要求， 但在审查处方时认为二者联用的可能性很小，虽询问患者并无哮喘症症状 也非自己购买药品，遂与医师联系确认，原来医师要开头抱他美酯，因前 三位字头相同，便误录入特布他林，因为发现及时避免了一次用药失误。
2造成差错的原因分析
，注意力不集中从自身原因讲工作时说闲话或看与专业
无关的书籍，或个人及家庭事情的影响而不能专心工作。从外因来看，药 房位于医院大厅的醒目位置，且柜台式发药，减少了药剂人员与患者之间 的距离，方便了二者的沟通与交流，但患者咨询的问题多而杂，分散药师 精力，影响药师专心工作。上海华山医院吴捷等报道，该门诊药房51例 差错均为药师注意力不集中而引起的。北京同