“控费”与“服务”并重.pdf

篷[论坛] 学术随笔L【.、J “控费’’与“服务”并重■文/杨燕绥我国医疗保险发展的2O年里, 通过“两个定点、三个目录、起付线和封顶线、共付制和结算方式改革”等措施控费,确保了医保基金的收支平衡。但这显然不够。面对门诊慢病统筹、异地就医支付、规范医疗行为(包括大量引入私营医疗机构)等挑战,必须创新医保管理理念和模式,既要管医保基金(控费)也要管医疗服务(监督),在基金收支平衡的基础上,实现医疗保险保基本(分担参保患者经济风险)、保持续(抑制医患道德风险)、保发展(促进资源合理配置)三大功能。有人说:“凭医保这群人做到这点比上天还难。”其实不然。医疗保险是医疗风险储蓄和费用分担的互济性制度,由此形成了团购型管理体制和协议型运行机制。《社会保险法》第三十一条明确了对医疗保险经办机构的授权。作为医疗服务协议的甲方,医保机构具有代表参保人利益选择医疗机构的权利,以及先行提出要约条件的权利,包括提供合理医疗服务、药品和医疗服务定价等。订好医疗服务协议,即要监督协议全面履行,这是医保机构与医疗机构、医生合作的过程。在这个合作过程中,医保人需要跟踪处方单据,并与医生对话。但医保机构的人力和专业能力有限,仅依靠其自身力量难以实现有效监管。频繁而琐碎的“点对点”监管,例如经常对医疗机构及医生诊疗档案进行抽查,不仅会干扰正常的诊疗活动,且事倍功半,面对海量信息难以实施有效监管。天津、苏州等地的实践证明,通过与第三方合作,引入医保智能审核系统是可以闯过海量处方和医学专业“难关”的。智能审核系统即通过计算机网络对医疗保险费用全方位实时智能审核,实现医保审核与定点单位反馈的网络交互。医保机构只要把指导、服务和监督医保医师、协议医疗机构的需求说清楚,建立合理补偿机制,即可以通过服务外包的方式,与专业机构建立长期合作的伙伴关系,利用信息手段全面审核,实时监督,从而迅速提高医保机构的对话指导、监督管理能力, 并根据数据分析医保基金运行和医保政策适应情况。智能审核的优势有三:一是从事后监督转向事前指导。当智能审核系统嵌入医院信息系统后,医生的行为只能发生在现行卫生、药品和医保政策范围之内,并接受百分之百的监督,如有违反即刻“亮红灯”从而得到及时纠正。有数据显示,智能审核系统上线后,有疑问单据数量迅速下降。事实证明,只要规范流程和实时审核,可以迅速规范医疗行为,并促进医院改进管理。二是医保人可以与全科医生对话。医保不仅查处违规,还要尊重医生的处方权。一旦医生提出越规用药的合理要求,会立即得到智能审核系统的响应和归集,医保及有关部门可以定期组织专家