合同编号： 签订日期： 年 月 日
申
报
单
位
填
写
申报单位
（盖章）
负责人
邮政编码
联系人
电 话
传 真
付款方式
□现金 □支票 □银行转帐
报告领取方式
□自取 □邮寄
使用单位
安装单位
工程名称
安装地址
设备数量
申报检验设备状况
告知受理单位及编号
设备类型
型号规格
额定载重量
（起重力矩）
安装
高度
自编号
检验依据
1.《建筑塔式起重机安装检验评定规程》（DBJT15-73-2010）
2.《建筑施工升降设备设施检验标准》（JGJ 305-2013）
3.《起重机械定期检验规则》（TSG Q7015-2008）等
检测项目
和
现场检验配合
检验项目按照检验依据确定的检验项目和要求实施检验。
本合同签定时，申请单位领取《现场检验配合工作说明》，现场检验配合工作按照该说明的要求进行。
特
检
院
填
写
工作编号
计划检验日期
检测费用
账 号
深圳市特种设备安全检验研究院 民生银行红岭支行 180 501 421 000 6632
联系人
联系电话
传 真
声明：本院保证检测的公正性，并对检测结果负责。
检测单位
深圳市特种设备安全检验研究院 （盖章）
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