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淮医保发〔2019〕59号
关于印发《淮南市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）》的
通 知
各县区医保局、市医保中心、市新农合中心、毛集实验区医保中心、毛集实验区新农合中心：
现将《淮南市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。
2019年6月27日
淮南市城乡居民基本医疗保险
和大病保险保障待遇实施办法（试行）
总则
第一条 根据《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（皖政﹝2016﹞113号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（皖政办﹝2019﹞14号）、《安徽省医疗保障局关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）的通知》（皖医保发﹝2019﹞11号）等相关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 参加本市城乡居民基本医疗保险人员在定点医疗机构（急诊急救除外）发生的政策范围内医药费用按规定纳入报销。
第三条 基本原则：
(一)以收定支，收支平衡。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，因地制宜，适度保障，合理确定待遇标准；
(二)有序衔接，平稳过渡。统筹衔接基本医保、大病保险、医疗救助等制度，妥善处理既有保障政策，实现平稳过渡；
（三）保障基本，提升质量。坚持以保基本为主，完善门诊、住院、大病保险保障政策，持续提升城乡居民医疗保障质量。
第二章 基本医疗保险门诊保障待遇
第四条 普通门诊。居民普通门诊报销不设个人（家庭）账户，实行普通门诊待遇
统筹政策。以人为单位，不设年度起付线，报销限额为每人每年200元，单次封顶线为33元，单次门诊医疗费用控制在60元以内（同一天只限一次）。
城乡居民在参保县（区）域内定点基层医疗卫生机构（含二级乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）、一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）发生的普通门诊医药费用报销比例为55%。
暂不将普通门诊报销向县（区）域内二级医疗机构延伸（建档立卡贫困人口除外）。
第五条 为满足慢性病治疗需要及国家谈判药品供应保障，由市医疗保障局统一组织招标，确定1-2家符合条件的定点药店，提供门诊购药和直接结算服务。
第六条 普通门诊政策范围内医药费用是指符合《安徽省基本医疗保险药品目录》《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称“两个目录”）规定的纳入报销范围的医药费用。
普通门诊报销金额计算公式为：政策范围内医药费用×报销比例。年度累计报销金额不超过年度限额。
第七条 常见慢性病门诊。省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例为65%。人均年度起付线300元，申请一个病种报销限额为2000元；申请二个或以上病种报销限额为4000元。
省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用按省内规定
纳入报销范围。参保居民个人负担的常见慢性病门诊合规医药费用不进入大病保险报销。常见慢性病病种范围见附件2。
第八条 特殊慢性病门诊。省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销（慢性肾衰竭透析中透析费用报销比例为95%），年度内按就诊最高类别医疗机构计算一次起付线。
省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按省内规定（按本办法第十三条第二款、第三款）纳入报销范围。参保居民个人负担的特殊慢性病门诊合规医药费用进入大病保险报销。特殊慢性病病种范围见附件2。
第九条 常见慢性病和特殊慢性病门诊政策范围内医药费用是指符合常见慢性病和特殊慢性病用药及诊疗目录规定的费用，具体按省医疗保障局制定的《常见慢性病和特殊慢性病用药及诊疗目录》执行。
常见慢性病门诊报销金额计算公式为：（政策范围内医药费用-起付线）×报销比例。年度累计报销金额不超过病种年度限额4000元。
第十条 符合省残联等4部门《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009〕4号）规定的残疾人，凭定点装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。报销比例调整为50%（不设起付线），单次报销封顶线调整为：每具大腿假
肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。
第十一条 建立罕见疾病门诊报销制度。苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症、幼年型特发关节炎、外层渗出性网膜病变、脑垂体发育不良、狭颅症六种罕见病纳入门诊报销范围。
参加医保的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保支付范围，不设起付线，按65%的比例报销。患者凭门诊病