护理文书书写规范.doc

护理文书书写规范 体温表 长期医嘱单 临时医嘱单 入院病人评估表 首次护理记录 护理记录 一般病人护理记录 危重(特殊观察)病人护理记录单 护理记录(送手术记录) 手术护理记录单 出院小结与指导 病人健康教育评估表 住院病历排序 1、护理病历书写一般规则 记录内容客观、真实、准确、及时、完整。 各种病历表格除特殊规定外,一律使用蓝黑色笔书写,体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字,应用同色笔画双线在错别字上,不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处,每处不超过 3个字。 按照规定的格式和内容书写,并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员(新毕业一年,未取得护士资格证书)书写的护理病历,应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。 上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔, 修改人员在原签名旁签名并注明日期,并保持原记录清晰、可辨。 一律采用中华人民共和国法定计量单位:米 m厘米 cm毫米 mm微米 um升L毫升 ml千克 kg克g毫克 mg微克 ug毫米汞柱 mmHg 。 因抢救急危重患者未及时书写护理病历,护士应在抢救结束后 6小时内据实补记,并加以注明。 使用规范汉字,简体字,异体字按《新华字典》(1992 年重排本)为准,杜绝错别字。语句中数字可使用汉字,双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 书写时间一律用 24小时制。 . 体温表 楣栏:用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。 :年份必须写 4位数。 、科别:填写入院时安排的床号、科室,有转床、转科,在原床号、科室后加“→”号,并写明转往的床号、科室。例如:内二科→外一科, 2→3。 日期栏:用蓝黒色笔填写。每页第一日应填写年、月、日,中间用短横线隔开(如 2000-2-9 ),其余 6天不填年、月,只填日;如在 6天当中遇到新的月份或年度开始时,则应填月、日或年、月、日。年份写 4位数。 住院日期栏:由当天第一次绘制体温时,用蓝黑笔填写,从入院当天为第一天写“1”,连续写至出院当日。 手术后(或分娩后)日数:由当天第一次绘制体温时,用红笔填写, 手术当天写“0”,手术次日为手术后第一日,写“1”,依次填写(分娩后日数填写相同)。如遇第二次手术,则停写第一次手术日期,改写为“Ⅱ-0”,以回病室时间为手术后“0”日期,依次填写,例如: 2000-12-18 号第一次术后第 9天, 11: 45PM 第二次手术结束回病室,在原来已填写好的“9”后面加填“(Ⅱ-0)”,则写成“9(Ⅱ-0)”;如 2000-12-19 号0:30AM 回病室,则在 12月19号