2021年特种设备事故和事故应急处置案例.doc

特种设备事故和事故应急处理案例
安徽省质量技术监督局编印
二〇〇七年六月
目录
1、黄山市轨道式塔式起重机倾翻事故……………………………（3）
2、铜陵市氧气压力管道重大燃爆事故案例………………………（5）
3、阜阳市液氨压力管道泄漏事故案例……………………………（8）
4、 滁州市氧气瓶爆炸事故案例……………………………………（13）
5、 铜陵液氯气瓶重大事故隐患处理案例…………………………（15）
6、 合肥大杨液化气站贮罐残液处理案例…………………………（16）
7、 合肥市汽车罐车火灾事故应急处理案例………………………（18）
8、 阜阳市液化气体铁路罐车泄漏事故应急处理案例……………（21）
9、 铜陵市液氨汽车罐车泄漏事故应急处理案例…………………（22）
1、
一、事故概况
3月4日，在黄山市歙县境内正在建设徽杭高速公路16标段发生一起轨道式塔式起重机倾翻事故， 造成8人死亡， 4人重伤。
事故发生后，县市政府和相关部门领导立即赶赴现场，抢救伤员。 省、市安监、质监部门在接到事故汇报后，前后抵达现场。根据省政府领导指示，授权黄山市政府成事故调查组，负责事故调查处理工作。黄山市政府成立了常务副市长为组长，安监、质监等相关部门参与事故领导小组，领导小组下设事故调查、事故抢救和事故善后三个小组，开展事故处理工作。
二、事故发生过程
徽杭高速公路16标段由中铁隧道集团二处十企业承建，该标段全长 3020米，有两座隧道(长1549米)、五座大桥。中铁隧道集团二处十企业为隧道专业施工单位，在承接工程后将大桥分包给中铁集团成全部桥梁厂施工。发生倾翻事故塔吊为中铁集团成全部桥梁厂全部。
3月4日，该塔吊正在吊装在施工现场大车轨道东端北侧轨道外槽钢，吊装钢材为8号槽钢，累计68根
，共370米长，总重量为3吨，(和坠落点高差约13米)，运行至臂架朝正北和大车轨道相垂直方向时忽然发生坍毁，事故发生时塔吊吊臂和轨道处于垂直状态，坍毁塔吊恰好砸在公路边三间工棚，当日正值雨雪天气，气温很低，现场民工正在棚内烤火，当场死亡7人，5人重伤，其中1人经抢救无效死亡。死亡8人有1女7男，除1名女外，均为歙县竹铺乡岭角村人。
三、事故调查和分析
（一）塔吊制造安装情况
1、该塔吊为哈尔滨建筑工程机械制造厂1969年10月制造，承载重量为2-6吨，属淘汰产品。
2、该塔吊为大车轨道行走式，塔吊在324省道南侧高速公路施工面上，塔吊底下铺设枕木(长75公分)、钢轨铺设在枕木上，塔吊在轨道上行走，塔吊底部车轮和轨道接触，大车轨道走向为东西方向。1月17日安装，22日调试，28日施工单位组织验收。施工单位在安装前没有办理安装通知手续，没有经过监督检验，使用前没有办理使用登记手续。
（二）现场调查情况
1、塔吊基础建立在软基浮土层上，其上仅有简单工程废渣铺垫，没按要求用碎石铺设，基础没有扎实以确保坚实可靠。轨道下枕木采取分开铺设，轨道之间无确保跨距不变及轨道移动限制拉杆，无边缘保护方法，轨道直线度严重超标，部分枕木和基础接触悬空。轨道和枕木采取用罗纹钢制土制道钉钉入枕木，压固极不可靠。塔吊和轨道连接倾翻侧车轮上有新鲜坑状伤痕，且车轮有显著变形，间隙大于1mm，运行时严重啃轨引发冲击，运行不稳定。
2、基础截面存在高低差，两个轨道存在严重高低差，尽管事故现场已被破坏，但现场测量结果，大车轨道同截面高低差仍达成100mm，严重超标。
3、轨行式塔吊当臂架方向和大车轨道方向相垂直时是吊车工作最不利位置，事故发生时塔吊正处于此最不利位置。
4、因为抢救伤员，事故现场已被破坏，吊臂等部件已被拆卸。但从事故现场看，塔吊塔身无显著失稳现象，所以能够排除构架失稳而造成倾倒可能性。
四、事故调查结论
经过现场勘测、证据搜集、人员调查等情况表明，这是一起经典违法、违章事故。
事故直接原因是:塔吊处于最危险工作位置，因为基础不牢且存在高低差，在吊运货物时，引发受力不均，塔吊重心偏移一侧，在该方向，塔吊本身重量集中在倾倒侧轨道上，造成轨道基础下陷，重心深入偏移，造成车轮咬轨，并形成冲击，使塔吊整体稳定性深入破坏，同时操作工没有经验和采取必需应急手段情况下，塔吊整体抗倾覆性根本破坏， 造成倾翻事故发生。
事故管理原因是：一是塔吊安装没有办理通知手续，没有经过监督检验，没有办理使用登记手续。二是违章在塔吊下方设置工