门诊病历书写制度.doc

病历书写制度
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（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、书面整洁。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断应按照疾病名称填写。
（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象检查资料等。病历的每页均应填写病人姓名、页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、日期。

⑴封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址及联系方法、药物过敏史）。
⑵内容：
①首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分（年、月、日、时、分）。
②主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。
③病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发并经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。
④体检：
i一般情况：急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情重点选择。
ii阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。
iii辅助检查结果。
⑤诊断：诊断或初步诊断。
⑥处理意见：
i应记录使用的药品名称及使用方法。
ii记录实验室检查和辅助检查项目。
iii记录假单给假时间、传染病、疫情报告时间。
⑦签名：经治医师签全名。
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⑴日期：年、月、日。急诊注明时分。
⑵上次诊治的病情变化和治疗反应。时隔三个月以上复诊，体检视同初诊。
⑶体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。
⑷补充的实验室或其他特殊检查。
⑸诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。
⑹处理：签名与初诊病历书写要求相同。
、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。重要检查化验结果应记入病历。
，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。如有药物过敏须用红笔在病历封面标明。
，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。