老年人居家医疗健康服务协议书.doc

老年人居家医疗健康服务协议书
甲方： （医疗机构）
乙方（服务对象□法定代理人□）： 身份证号
服务对象姓名： 身份证号 住址
签约期限： 年 月 日 至 年 月 日
双方在签订本协议前，均已知晓并理解以下告知内容。
一、甲方责任
根据《广东省老年人居家医疗健康服务工作指引》，由 （责任医务人员□医疗护理员□）身份证号码 提供各项服务，具体服务项目和内容根据服务对象的健康状况、经济支付能力等与乙方商定并做好准确记录。
二、乙方责任
，与甲方协商好具体服务项目和内容。
。
。
，病情变化及时与责任医师或医疗护理员联系，或立即拨打120转院。
。
三、续约与解约
，协议到期前一个月，如双方未提出解约则本合约自动延期。
，需提前一个月提出解除合约。

四、其他未尽事宜，双方友好协商解决。
（注：当服务对象不识字、失去行为能力或不具备行为能力时，由法定代理人代签。）
本协议一式两份，甲、乙方各持一份，均具同等法律效力。
甲方代表（签名）： 责任医务人员□医疗护理员□（签名）：
（盖章）
日期： 年 月 日
乙方（服务对象□法定代理人□）（签名）：
日期： 年 月 日