区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法样本.doc

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武政发〔〕113号
相关印发常州市武进区职员基础医疗保险
一般门诊统筹暂行措施（试行）通知
各镇人民政府, 开发区管委会, 街道办事处, 区各办局（企业）行, 区各直属单位:
《常州市武进区职员基础医疗保险一般门诊统筹暂行措施（试行）》已经区政府常务会议讨论经过, 现印发给你们, 希认真遵照实施。
二○一一年十一月十五日
常州市武进区职员基础医疗保险一般门诊
统筹暂行措施（试行）
第一条 为完善本区职员基础医疗
保险制度, 提升职员医保待遇水平, 依据《中国社会保险法》、 《中共江苏省委江苏省人民政府相关深化医药卫生体制改革实施意见》（苏发〔〕7号）、 《市政府相关颁发〈常州市市区职员基础医疗保险一般门诊统筹暂行措施〉通知》（常政规〔〕9号）等相关要求, 结合本区实际情况, 制订本措施。
第二条 本区职员基础医疗保险一般门诊统筹, 适用本措施。
本措施所称职员基础医疗保险一般门诊统筹（以下简称“一般门诊统筹”）, 是指对参与职员基础医疗保险人员（以下简称“参保人员”）, 在一个自然年度内发生达成一定起付标准、 符合要求一般门诊医疗费用（含院前抢救医疗费用, 下同）, 由职员基础医疗保险基金（以下简称“医保基金”）给补助制度。
第三条 一般门诊统筹遵照以下标准:
（一）低水平起步, 逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担;
（二）以小区卫生服务机构、 一级医疗机构等基层医疗机构为一般门诊统筹服务主体, 主动引导参保人员就近就医, 促进医疗资源深入合理配置
（三）统筹处理各类门诊项目, 妥善处理好一般门诊、 门诊大病、 门诊慢性病种、 门诊特定病种、 门诊特定诊疗项目等各项门诊待遇关系;
（四）多渠道筹集资金, 扩大基金调剂使用范围, 逐步提升门诊统筹赔偿标准, 提升医保基金保障能力。
第四条 纳入一般门诊统筹医疗费用应该符合基础医疗保险要求, 符合基础医疗保险用药和诊疗服务项目范围, 不包含参保人员发生下列医疗费用:
（一）医保基金支付范围外药品和诊疗服务项目费用;
（二）使用医保基金支付范围内药品和诊疗服务项目, 应该由个人按百分比先行负担费用;
（三）已经享受门诊大病、 门诊慢性病种、 门诊特定病种、 门诊特定诊疗项目统筹待遇医疗费用;
（四）不符合基础医疗保险要求其它费用。
第五条 一般门诊统筹所需资金实施年度预算管理。 依据医保基金承受能力、 参保人员一般门诊医疗费用实际发生情况等原因, 每十二个月安排预算资金总额, 资金起源现在关键从职员医保统筹基金和医疗救助基金中筹集。 同时, 主动探索拓展职员医保个人账户功效, 提升个人账户资金使用效率。
第六条 一般门诊统筹实施首诊、 转诊制。 参保人员应该在要求首诊医疗机构就诊, 因病情需要转诊, 由首诊医疗机构负责将其转诊到市、 区内其它医疗机构; 需要市外转诊, 参考市外转院相关要求实施。
参保人员未经首诊医疗机构转诊而发生一般门诊医疗费用, 不纳入一般门诊统筹范围; 参保人员急诊抢救、 在市、 区内指定专科医疗机构中指定专科门诊就医和异地就医参保人员在异地就医, 不受首诊、 转诊制限制。
第七条 首诊医疗机构标准上在小区卫生服务机构、 一级医疗机构等基层医疗机构中确定, 市、 区