产科麻醉临床指南(再修改)[1]-共17页.doc

产科麻醉快捷指南
执 笔：姚尚龙 武庆平 林雪梅
专家组：于布为 刘 进 吴新民 马 虹 徐世元 沈晓凤 余大松
赵 晶 鲁惠顺 徐铭军

目 录
妊娠期生理改变 2
心血管系统和血液系统
呼吸系统
消化系统
神经系统
其他系统的改变
麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响 3
麻醉性镇痛药
镇静安定药
全身麻醉药
肌肉松弛剂
吸入麻醉药
局部麻醉药
剖宫产的麻醉 7
麻醉前的评估
剖宫产的麻醉注意事项
麻醉方法
高危妊娠产科麻醉及并发症的处理
分娩镇痛 14
妊娠期生理改变
心血管系统和血液系统
孕妇总循环血容量增多，妊娠33周时达最高峰。血容量增多加重了循环系统的负荷，对有心脏疾病的产妇，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。
血浆容量的增加大于血细胞的增加，血液呈稀释性贫血状态。
妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，表现为血液高凝状态。
第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20％左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担。心排血量在产后最初阶段达峰值，可超出产前值80%～100%。
剖宫产时，胎儿取出使腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。
呼吸系统
在妊娠期间，孕妇功能余气量减少15～20％，使孕妇氧的储存能力明显减少。同时由于孕妇本身代谢增加以及胎儿的缘故，孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20％。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕妇充足的氧供。
妊娠期间，孕妇呼吸道粘膜的毛细血管处于充血状态，容易出血和水肿。因此，气道可能比评估的更加困难，全麻气管插管时操作容易引起粘膜出血，在选择气管导管时，应该选用比非妊娠妇女常规使用气管导管直径更细的型号（如：60～70mm），尽量避免经鼻吸痰。
消化系统
孕妇胃排空延迟、胃内压增加以及下段食道括约肌压力降低增加了返流、误吸的危险性。
对于剖宫产手术麻醉管理都应遵循“饱胃”的处理规范。
神经系统
妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，七氟烷和异氟烷的最低肺泡有效浓度分别比正常降低30～40%。
由于孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。
其他系统的改变
孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率增加。
孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态，血清皮质醇浓度增加。
孕期肾素－血管紧张素－醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生负钠平衡及血容量减少的作用。
麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响
几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。而神经肌肉阻滞药（包括去极化和非去极化肌松药）因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。
麻醉性镇痛药
哌替啶
用法：肌注50～100mg或静脉25～50mg，有较好的镇痛效果。
作用高峰：肌注后40～50分钟或静注后5～10分钟
作用时间：一般为3～4小时
哌替啶对新生儿有一定的抑制作用，可导致新生儿呼吸抑制、Apgar评分以及神经行为能力评分降低。用于分娩镇痛时，应在胎儿娩出前1小时内或4小时以上给药。目前临床很少单独应用哌替啶。
芬太尼
用法：常用剂量为静脉25～50 mg
作用高峰：静脉注药后3～5分钟
作用时间：30～60分钟
芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），可增加新生儿呼吸抑制的发生率。
目前最常用于硬膜外分娩镇痛。低浓度局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。
吗啡
因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上不用于产科病人。
瑞芬太尼
瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，半衰期13min，持续使用无蓄积效应。对产妇可提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显副作用。但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需要进一步的证明。
布托啡诺和纳布啡