岳池仁康医院麻醉知情同意书.doc

麻醉知情同意书
姓名_______性别_____年龄______科别____床号_____住院病历号__________
术前诊断：
患者因患 疾病， 拟行 手术治疗，根据患者病情，拟在 麻醉方式下行手术治疗。此麻醉方式需（可能）进行 操作。麻醉医师将严格遵守医疗原则，按麻醉操作规范认真进行操作。但是，在现有医学科技水平条件下，仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果。本麻醉医师已针对患者病情，结合既往病史、药物反应等情况，提出了适合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分说明了选择该麻醉方式的理由及优、缺点，并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案。 同时将有可能出现的风险充分向患者（代理人）交代，一旦发生上述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果。是否同意实施此麻醉方案，请书面表明意愿并签字。
麻醉医师签名：

年 月 日 时 分
本人系患者（代理人）,（患者）因患
疾病，拟接受手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式或相关操作的理由和优、缺点以及可能出现的风险后，对医师说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容我已充分理解，且愿意承担上述麻醉风险，同意并委托麻醉医师实施以上麻醉方案，并授权医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名： 与患者的关系：

年 月 日 时 分
本人系患者（代理人）,（患者）因患 疾病，拟行手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式或相关操作的理由和优、缺点以及可能出现的风险后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容，并充分理解拒绝麻醉将导致停止手术并引发相应的风险。我仍然决定拒绝接受上述麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者（代理人）签名：
患者近亲属签名： 与患者的关系：
年 月 日 时 分
麻醉不良后果及医疗风险知情同意告知基本内容
麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：
1麻醉医生可根据病情需要更改麻醉方法；
2神经阻滞麻醉并发症：
⑴局麻药中毒； ⑵出血；⑶血胸、气胸； ⑷神经损伤；⑸误入椎管内； ⑹其他。
3椎管内麻醉并发症：
⑴硬膜穿破（致头痛等）； ⑵全脊髓麻醉；⑶神经根损伤； ⑷硬膜外血种；