互联网医疗信息服务申请表.doc

受理编号：  鲁卫网申字[       ]第      号
 
受理日期：             年      月      日
 
 
 
 
 
 
 
山东省互联网医疗保健信息服务
 
复核申请表
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
申请网站名称：___  _青岛XX医院______
申 请  日 期：__20XX 年 XX 月 XX 日__
 
 
 
山东省卫生厅
 
填 表 说 明
一、填写要求
1、本申请书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
2、申请书及所附资料原件一份，复印件1份。
3、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。
4、每份资料单独编写页码，并注明材料名称，装订成册，逐页加盖公章。
5、提交材料一律用A4纸反正面打印（复印），建议中文用宋体小4号字，英文用12号字。
   二、受理地点及联系方式
   地址：青岛市市南区香港中路17号市行政审批服务大厅2楼卫生局窗口
电话：85916378
E-mail：******@
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
原通过审核编号：鲁卫网审（20xx）xxxxxxx号
申办复核日期：20XX 年 XX 月 XX 日                  是否超期：□是 √否
网站（频道）名称：青岛XX医院             网站类别：
网站设置地点：青岛市XX区XX路XX号
网站服务器设置地址：北京市
是否与其它网站链接：
□是  链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）：   √否
网站IP地址：                    网址：
主办单位名称：青岛XX医院
单位性质：√医疗卫生机构    □事业单位    □社会团体
□企业：○国企 ○私企 ○外企  □其他 说明：                  
继续提供服务年限： 自  20XX 年 XX 月 XX 日 至  20XX 年 XX 月 XX 日
服务性质：□经营性  √非经营性
内容分类：√普通    □性知识   □性科研
网站法人姓名：陈XX    性别：男  身份证号码：370202XXXXXXXXXXXX
通信地址：青岛市XX区XX路XX号
联系人：丁XX   电话：0532-88XXXXXX  传真：0532-88XXXXXX 邮编：266XXX
注册资金（单位：万元）3000万元    注册地点：青岛
栏目内容是否有变化：□是（附说明）     √否
申报单位保证书
本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
 
 
                                                     
申报单位（盖章）           法定代表人（签字）：
                                                年    月