（精选文档）港口危险货物作业附证申请书.doc

港口危险货物作业附证申请书
申请人名称：
负 责 人：
联系电话：
申请日期：
自治区北部湾港口管理局制
填 表 说 明
1、作业方式：船－管道，船－管道－储罐，船-车，船-车-堆场，管道-船，储罐－管道－船，车-船，堆场-车-船，船－船，集装箱拆拼箱等；
2、港口经营许可证栏初次申请不填，延续申请时填；
3、作业附证栏初次申请不填，延续申请时填；
4、每个储罐列明储存的危险货物品种，并提供证明材料；
5、负荷能力：数量单位填写吨、吨/小时、立方米/小时或其他相应的单位；
6、应急设施设备栏按照有关规范、标准和《港口安全设施目录》填写，包括但不限于：消防类、防护类、报警类、通信类、监控监测类、防泄露类等；
7、表格行数不够可再插入行。
8、该表有关内容由A4纸打印。申请人对填写内容的真实性承担法律责任，表格填写完成后需由法人签字并加盖公章。
港口危险货物作业附证申请表
申 请 人
申请日期
地 址
法定代表人
企业性质
注册资金
联 系 人
电话
传真
手机
作业范围（详细列出危货品种）
作业场所（列明泊位、储罐、堆场、仓库编号）
作业方式
根据《港口法》、《港口经营管理规定》、《港口危险货物安全管理规定》等有关规定提供材料，保证所提供的材料合法、有效、真实，并对其负责。
法定代表人（签字）： (单位盖章)
年 月 日
企业
基本
情况
港口经营许可证
编 号
发证日期
有效期至
危 险 货 物 码 头 泊 位 情 况
码头或泊 位名称
所在港区、作业区
结构形式
泊位长度
（米）
前沿水深（米）
靠泊能力
（吨级）
设计年
通过能力
（万吨）
泊位
等级
（吨级）
竣工验收日期
作业附证
编号
设计
实际
设计
核查
危 险 货 物 储 罐 情 况
序号
储罐编号
所在港区、作业区
储罐形式
（分拱顶、内浮顶、外浮顶、球罐）
储罐材质
储罐罐容（m3）
储存危险货物品种
作业附证
编号
正确运输
名称
联合国
编号
类别