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家庭经济情况证明
兹有(患儿姓名) ，身份证号 （无户口填“无”） 家庭住址 为我辖区居民，系我村/社区 □低保户、□精准扶贫户、□建档立卡贫困户、□残疾家庭、□一般家庭、R其它 ；监护人 ，与患儿关系 ，身份证号 ，联系方式 ，申请至苏州大学附属儿童医院进行治疗，因治疗费用较高，家庭经济条件差，无力承担全部治疗费用，现向苏州大学附属儿童医院2020年贫困先心招募项目申请医疗救助。
家庭住房情况： 车辆情况：
家庭收入来源：

家庭重大开支：

以上填写内容按实际情况描写，所述属实
村委会/居委会 乡镇政府/街道办事处
盖 章 盖 章
年 月 日 年 月 日
电话（必填）： 电话（必填）：
备注：请完整填写，低保家庭需提供低保证及低保存折复印件。
精准扶贫户、建档立卡贫困户提供手册复印件。