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探讨优化剂量RASI对CKD患者应用
DIO140415164
2012 KDIGO指南：无论有无糖尿病，CKD合并微量或大量白蛋白尿患者推荐使用RASI
CKD类型
白蛋白尿
(mg/d)
推荐
主要推荐理由
非糖尿病
30～300
建议使用一种ARB/ACEI(2D)
微量白蛋白尿是心血管疾病和CKD病情进展的危险因素
ARB或ACEI降低白蛋白尿水平
随机对照研究提示ARB或ACEI可能有助于延缓微量白蛋白尿患者CKD进展和降低心血管疾病风险
>300
推荐使用一种ARB/ACEI(1B)
尿白蛋白>300g/d是心血管疾病和CKD病情进展的危险因素
随机对照研究证实ARB或ACEI降低此类患者硬终点事件，如血肌酐倍增、肾衰或死亡
伴糖尿病
30～300
建议使用一种ARB/ACEI(2D)
糖尿病伴微量白蛋白尿患者肾衰和心血管事件风险增加
ARB或ACEI降低糖尿病伴微量白蛋白尿患者尿白蛋白水平
>300
推荐使用一种ARB/ACEI(1B)
糖尿病伴白蛋白尿患者心血管和肾脏事件风险显著升高
高质量证据证实ACEI或ARB预防肾衰及尿白蛋白升高
KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414.
2012 KDIGO 指南推荐增加RASI剂量可使CKD患者蛋白尿达到治疗目标
为了使蛋白尿达到治疗目标，通常需要增加RAAS的阻滞程度，方法包括严格控制钠盐摄入，增加ACEI/ARB剂量，联合用药，增加利尿剂、醛固酮受体抑制剂或直接肾素抑制剂
KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414.
大剂量RASI 较常规剂量RASI显著降低蛋白尿，带来肾脏获益
ROAD研究：360例非糖尿病、伴蛋白尿（）和肾功能不全（Scr ～）的病人，随机分4组：贝那普利常规剂量组 (10mg/d)；贝那普利增加剂量组 (中位20mg/d) ；氯沙坦常规剂量组 (50mg/d)；氯沙坦增加剂量组 (中位100mg/d)。主要复合终点：血肌酐倍增、ESRD或死亡。。
Hou FF, et al. J Am Soc Nephrol .2007;18: 1889-1898
Group 1 vs Group 2：P=
Group 3 vs Group 4：P=
（N=83）
（N=84）
（N=88）
（N=84）
风险降低53%
风险降低51%
治疗4、12、24、36个月，P< vs 基线
权威高血压指南推荐增加剂量可使CKD患者血压达标
2013 ESH/ESC 高血压指南推荐：
高血压合并危险因素(如CKD)患者可增加降压药物剂量使血压达标
美国成人高血压管理指南 JNC8 推荐：
高血压合并CKD患者，无论有无糖尿病，均可增加降压药物剂量使血压达标
Mancia G,et al. European Heart Journal .2013;34:2159–2219
James PA,et . 2014;311(5):507-520.
“最佳”RAS阻断可定义为最大程度阻断RAS，且未引起低血压、高血钾或肾功能不全
2013年4月Nature子刊发表综述：优化剂量RASI使患者从最佳RAS阻断中更多获益
Nussberger J, et al. Nat Rev Cardiol. 2013 Apr;10(4):183-4.
对于高血压或心衰患者，仍应采用优化剂量RAS抑制剂作为方便的单药RAS阻断治疗
在充分控制血压和血钾/肌酐时，即便糖尿病或肾功能不全患者仍有可能继续从最佳RAS阻断中获益
优化剂量RASI对CKD患者有哪些优势？
优化剂量RASI降压的优势
1
优化剂量RASI肾保护的优势
2
优化剂量RASICV保护的优势
3
优化剂量RASI安全性优势
4
RASI对RAS系统的抑制作用呈剂量依赖性
随机、开放、交叉、多剂量给药研究，纳入24名健康男性受试者，交叉给予缬沙坦80、160、320mg治疗8天，洗脱期2周。第1天及第8天在给药前、给药后4h和24h以及第2天、第4天给药前采用体外放射性受体分析法检测Ang II受体(AT1受体)的阻断程度
Maillard MP, et al. Clin Pharmacol Ther 2002;71:68-76
ARB(缬沙坦)对AT1受体的阻断作用随剂量的增强而增加
缬沙坦血浆浓度(ng/ml)
应用Hill sigmoid最大效