胃十二指肠12.9.doc

胃十二指肠溃疡的外科治疗(P482)
(The Surgical treatment of gastroduodenal ulcer)
第一节概述
一、概念
胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。也称消化性溃疡或溃疡病。
二、胃十二指肠溃疡的外科适应症:
(一)十二指肠溃疡(duodenal ulcer DU)
1、十二指肠溃疡出现的严重并发症;溃疡急性穿孔,大出血或瘢痕性幽门梗阻。
2、内科治疗无效:
治疗包括:①抑酸药
②抗幽门螺杆菌药物(helicobacter
pylori)药物:HP检出率90%,
三联疗法
铋剂+两种抗菌素
强抑酸剂+两种抗菌素
胶体次枸橼酸铋
铋剂
果胶铋
抗菌素:阿莫西林、甲硝唑(替硝唑)、四环素、克拉霉素
强抑酸剂:奥美拉唑,兰索拉唑
一般经三个疗程治疗溃疡不愈合者,视为内科治疗无效。
HP致溃疡作用:
①分泌的尿素酶,蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶对胃粘膜的损伤。
②介导的炎症反应及免疫反应。
③含有细胞空泡毒素(vac A)及毒素相关蛋白(cag A)以上原因使得释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍,并且其受体被激活则抑制D细胞释放生长抑素,促进胃酸分泌。
(二)胃溃疡(gastric ulcer GU)
1、严格内科治疗8~12W,溃疡不愈合;在我国,胃溃疡的幽门螺杆菌检出率为70%。对幽门螺杆菌阳性胃溃疡患者,其内科治疗理应包括抗HP治疗。
2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药,但溃疡复发者,特别是6~12个月内部复发者,说明病人有“溃疡素质”。
3、发生溃疡出血,幽门梗阻及溃疡穿孔。
4、胃十二指肠复合溃疡。
5、。
第二节胃十二指肠溃疡四大并发症
一、急性穿孔—常见的严重并发症
一、病因及病理
①十二指肠溃疡—球部
1、好发部位:
②胃溃疡—胃小弯
Acute Perforation of gastroduodenal Ulcer
①十二指肠—前壁(球前)
②胃小弯—前壁
Chrinic perforation of gastroduodenal ulcer
①十二指肠球部—后壁
②胃—后壁
2、发展过程
→腹腔→化学性腹膜炎细菌性腹膜炎
6-8hr
胃十二指肠液

食物
二、临床表现
1、病史:90%有 10%无
2、主要症状:突发腹痛—扩散性腹痛
3、体征:
视诊:腹式呼吸减弱或消失
触诊:腹膜刺激征:压痛以上腹部显著
叩诊:移动性浊音(+),肝浊音界缩小或消失
听诊:肠呜音明显减弱或消失
4、X线:80%右膈下可见游离气体,尤其右侧(胆囊炎,阑尾炎穿孔无)
5、实验室检查:全血常规etc
三、鉴别诊断
1、急性胰腺炎
①腹痛—束带状疼痛
②X线检查膈下无游离气体
③血、尿淀粉酶
血、尿淀粉酶体内发生规律:
①血淀粉酶:在发病后3~12h开始升高,24~48h时达高峰,2~5天后恢复正常。
②尿淀粉酶:12~24h开始上升,且下降较慢,血、尿淀粉酶的高低与病变轻重程度并不一定成正比,急性坏死性膜腺炎,由于严重腺泡破坏,淀粉酶生成↓
2、急性胆囊炎:①Murphy’s Sign(+)
②B超
3、急性阑尾炎:见阑尾炎
四、治疗:
(一)非手术治疗:
·空腹,单纯病变轻的穿孔
·6~8h观察治疗
·胃肠减压,补液及抗生素应用
(二)手术治疗:
1、单纯穿孔缝合术
2、胃大部切除术:
三个危险因素:主要脏器严重疾病;术前休克;穿孔时间超过24h。
二、胃十二指肠溃疡大出血
一、概念
胃十二指肠溃疡→大出血或柏油样黑便→Rbc,Hb,ESR,P↑,BP↓,发生休克前期症状或休克,称溃疡大出血(Large hemorrhage)≥1ml/1min
二、病因病理:
后壁
1、好发部位: 胃小弯
十二指肠球部
2、出血部位:
胃十二指肠的胃左、右动脉分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂大出血。
三、临床表现:
1、呕血及便血:5ml OB(+) 50ml—黑便
75ml 呕血
柏油样变:
Fe2+ + H2S → FS; F2S3
Fe3+ (亚硫化铁) (硫化铁)
2、休克
>400ml→休克代偿期
>800ml→休克失偿期
3、最常见的上消化道出血
上消化道出血5大病因:
1、胃十二指肠溃疡出血 50~60%
2、门脉高压胃底、食道下段V曲张破裂20~30%
3、急性胃粘膜病变
4、胃Ca出血
5、胆道出血
三、诊断:
①呕血或便血
②急诊胃镜①胃十二指肠溃疡鉴别诊断
②电凝、激光、注射药物止血
24h胃镜检查阳性率7