个人健康信息承诺书.doc

个人健康信息承诺书
姓名： ；身份证号： ；手机号：
天 数
日 期
A、本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状
B、是否有国内疫情中、高风险地区或国（境）外旅居史
C、是否属于新冠肺炎患者密切接触人员
第1天
11月 9日
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
第2天
11月 10日
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
第3天
11月 11日
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
第4天
11月 12日
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
第5天
11月 13日
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
第6天
11月 14日
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
第7天
11月 15日
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
第8天
11月16日
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
第9天
11月17日
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
第10天
11月18日
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
第11天
11月19日
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
第12天
11月20日
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
第13天
11月21日
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
第14天
11月22日
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
从外地到考试城市的日期、出发地、途径地、交通方式（车次）、居住宾馆，请在右侧栏详细描述。（无此类情况请填“无”）
考生承诺
本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整，如隐瞒、漏报情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。
本人签字： 日期： 2020 年 月 日