病史书写.ppt

儿科病史书写
复旦大学上海医学院儿科学系
病史的基本概念
病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部医疗资料总称
重要意义
医院:
医、教、研宝贵财富
病人:
疾病发生、发展、遗留问题的科学依据,终身有用,起法律效应
医务人员:
①提高、锻炼临床思维、业务水平
②评定、审校医疗水平
③科学研究、论文书写的源泉
④医疗纠纷时作为审核鉴定的有效依据
病史采集
正确治疗-正确诊断-详细病史采集、全面体格检查-必要的实验室治疗
要点:
耐心、仔细
重点提问,认真收集外院病史
语言通俗
不可先入为主,切忌主观诱导,避免遗漏
注意保护性医疗
1、意外伤害 2、既往史
基本内容
一般项目
主诉
现病史
个人史
既往史
家族史
体格检查
小结讨论
诊断、鉴别诊断
处理
病程录
一般项目
姓名: 住址:
性别: 入院日期:
年龄: 采史日期:
民族: 供史者:
籍贯:(县、市) 可靠性:
主诉
主要症状、部位、性质、程度、时间要精炼,<20字
尽量不用诊断学名称
与诊断相对应
如:中上腹痛三天,伴呕吐、发热四天。
头痛1天,伴剧吐
如:咳嗽伴气急一天,呕吐、糊状大便、腹痛、腹胀三天
紫绀二天、癫痫一天
先天性心脏病五月,下肢肿胀
肝脏占位15天,发热二天伴咽痛(而诊断化扁)
起病情况、时间、症状特点、病因与诱因
病情发展与演变(注意)
伴随症状
有鉴别意义的阴性症状
诊治经过
发病后的一般情况如精神、食欲、胃纳、大小便…
先心
现病史
过去史过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史
(与本次疾病有关的系统应予回顾)
个人史出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史
家族史父母年龄、职业、健康和疾病
(代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况)
强调新生儿-- 出生史 腹泻、营养不良-- 喂养史 佝偻病、代谢病-- 生长发育史 传染病、结核病-- 预防接种史 (不要写按时接种)
其他病史
小结讨论
大病史、入院录均有,重点突出、不漏重要内容
诊断、鉴别诊断
切忌照抄书、应以病情联系起来、层次分明、逻辑性强
诊断
不用缩略语(中、英文)应写全名
诊断明确应有病因(解剖、病理、功能)全面诊断
主次分清
病史小结与诊断