2018年度校验申请表.doc

省放射诊疗许可校验申请表






申请单位：（公章）


填表日期： 年 月 日







省卫生厅制
填 写 说 明

一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、 医疗机构基本情况及申请许可容由医疗机构填写。
三、 表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请容相符的方框中打√ 。
五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号填写该级别工作场所个数。
七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
医疗机构保证书
本申请表所申报的容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
医疗机构（盖章） 法定代表人（负责人）签字：
年 月 日 年 月 日
放射诊疗许可校验申请表
医疗机构名称

地 址

法定代表人（负责人）

邮 编

法定代表人（负责人）身份证
组织机构代码或
社会信用代码
联 系 人

电 话

传 真

许可证编号

放射工作人员数

医疗机构执业许可证 有 效 期
年 月 日 至 年 月 日
许 可 项 目
放射治疗□
立体定向（X刀）治疗□
立体定向（γ刀）治疗□
医用加速器治疗□
其他放射治疗项目□

钴-60机治疗□
后装治疗□
敷贴治疗□
核医学□
PET-CT影像诊断□
SPECT影像诊断□
其他核医学诊疗项目□

籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR影像诊断□
DR影像诊断□
其它X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
牙科X射线影像诊断□


提 交 资 料
1、《放射诊疗许可证》正、副本原件； □
2、《省放射诊疗许可校验申请表》； □
3、 放射诊疗设备、人员清单及变动情况； □