报到健康承诺书
姓名： 性别： 身份证号：
现居住地： 联系手机：
紧急联络人姓名及手机：
？ ○是 ○否
，是否接触过新冠肺炎病例/疑似病例/已知无症状感染者？ ○是 ○否
，是否接触过有发热或呼吸道症状患者？ ○是 ○否
，所住社区是否曾有报告新冠肺炎病例？ ○是 ○否
，是否接触过疫情中高风险地区或境外人员？○是 ○否
，是否有以下症状，如有请在方框内划√ ○是 ○否
症状：□发热 □寒战 □干咳 □咳痰 □鼻塞
□流涕 □咽痛 □头痛 £乏力 □头晕
□胸闷 £胸痛 □气促 □呕吐 □呼吸困难
□腹泻 □恶心 □腹痛 □结膜充血 □其他症状
，若接受过新型冠状病毒检测，检测结果是否为阳性？
○是 ○否
我承诺以上填写信息属实。如有违反的，将依据《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定，承担相应的法律责任。
承诺人：
时间：2020年 月 日
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