医院等级评审申请书.doc

医院等级评审申请书
医 院 名 称
执业许可证号
医院执业地址
医 院 性 质
申 请 等 级 级 等
申 请 时 间年月 日
联 系 人
联 系 电 话
邮 政 编 码

二○一一年十月
A 基 本 情 况
A1床位与建筑
A1—1编制总床位数 张，实际开放 张
A1—2建筑设施
A1—2—1医院占地面积 （M2）
A1—2—2医院建筑总面积 （M2）
A1—2—2—1业务用房建筑总面积 （M2）
A1—2—2—1—1门诊建筑面积 （M2）
A1—2—2—1—2住院建筑面积 （M2）
A1—2—2—2辅助用房建筑面积 （M2）
A1—2—2—3生活用房建筑面积 （M2）
A1—2—3每床建筑面积 （M2）
A1—2—4病房每床净使用面积 （M2）
A2任务
A2—1医疗任务
A2—1—1服务范围
A2—1—1—1医院所在县人口数 万（人）
A2—1—2就诊病人疾病构成
A2—1—2—1急诊病人前十位疾病构成（顺位）
A2—1—2—1—1 （疾病名称）
A2—1—2—1—2 （疾病名称）
A2—1—2—1—3 （疾病名称）
A2—1—2—1—4 （疾病名称）
A2—1—2—1—5 （疾病名称）
A2—1—2—1—6 （疾病名称）
A2—1—2—1—7 （疾病名称）
A2—1—2—1—8 （疾病名称）
A2—1—2—1—9 （疾病名称）
A2—1—2—1—10 （疾病名称）
A2—1—2—2住院病人前十位疾病构成（顺位）
A2—1—2—2—1 （疾病名称） 占出院总人数的 ％
A2—1—2—2—2 （疾病名称） 占出院总人数的％
A2—1—2—2—3 （疾病名称） 占出院总人数的 ％
A2—1—2—2—4 （疾病名称） 占出院总人数的 ％
A2—1—2—2—5 （疾病名称） 占出院总人数的 4％
A2—1—2—2—6 （疾病名称） 占出院总人数的 ％
A2—1—2—2—7 （疾病名称） 占出院总人数的 ％
A2—1—2—2—8 （疾病名称） 占出院总人数的 ％
A2—1—2—2—9 （疾病名称） 占出院总人数的 ％
A2—1—2—2—10 （疾病名称） 脑 占出院总人数的 ％
A2—1—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）
A2—1—3—1 （死亡原因） 占死亡总人数的％
A2—1—3—2 （死亡原因） 占死亡总人数的％
A2—1—3—3 （死亡原因） 占死亡总人数的 ％
A2—1—3—4