消化内科讨论病例.pptx

既往史：
有乙肝病毒携带者史10余年
否认高血压，糖尿病等慢性病史。
个人史、生育史无特殊。
家族中无类似病患者
未发现药物及食物过敏。
体格检查：
HR88次/分，R22次/分，BP75/45mmHg，SO2为98%
神清，精神差，中度贫血貌
全身皮肤黏膜无黄染
浅表淋巴结未及肿大
胸前可见数个蜘蛛痣
移动性浊音（+）
双下肢轻度浮肿
实验室检查
血常规：HGB（血红蛋白）61g/L ↓（110~150g/L）
ALB(白蛋白)：15g/L ↓ (35~50g/L)
PTA：19%
TB(总胆红素)：39umol/L。
血型B型。
思考题：
1、病史中还要注意询问哪些与疾病有关的相关信息？体格检查方面还要注意哪些阳性体征的检查？这些补充有何临床意义？
2、该患者最可能的诊断是什么？依据？要明确诊断还需要进行哪些检查，包括实验室检查与辅助检查。
3、针对该患者的病情，首要的治疗措施是什么？
4、请尝试开出治疗该患者的长短期医嘱，并说明理由。
病史询问补充（与疾病有关的相关信息）
1、老年女性，病程长，患者为乙肝病毒携带者

，以及护肝药物的规律使用
--肝癌
2、有无消化性溃疡病史
3、有无输血史
体格检查补充
肝性脑：意识障碍、精神异常（烦躁不安，谵妄，淡漠）、行为异常、语言障碍等。扑翼样震颤、肌张力升高、腱反射亢进、锥体束征等。
有无活动性出血：
休克症状有无加重：皮温、心率有进行性增快，血压有进行性下降
听诊肠鸣音是否亢进
尿量
肝癌征象：腹部触诊肝脏有无增大，叩诊有无肝区叩击痛，等
诊断
（失代偿期）
：食管胃底静脉曲张破裂出血？
（失代偿期）
诊断依据
1、老年女性，因“反复腹胀，疲倦4年，呕血半天”入院
2、既往乙肝病史10余年（肝硬化病因），3年前行脾切除及断流术
3、肝硬化的临床表现、体征及辅助检查：
肝功能减退：疲倦，乏力，食欲下降，腹胀，
双下肢间歇性浮肿（低蛋白血症）
胸前可见数个蜘蛛痣
ALB为15g，PTA为19%；TB39umol/L
门静脉高压：腹水—移动性浊音（+）、呕血和黑便等食
管胃底静脉曲张症状
4、失血性休克：面色苍白、冷汗、中度贫血、
BP75/45mmHg、血RT：HGB61g；
食管胃底静脉曲张破裂出血：急查血常规，血气分析，血乳酸，急诊胃镜检查
肝硬化：
肝功能：凝血功能，代谢六项、酶八项、
门静脉高压：腹部增强CT
明确诊断检查：
首要的治疗措施：抗休克治疗和止血
患者有呕血史，血压下降，伴有冷汗，脸色苍白，考虑出血性休克。
首要是止血及抗休克治疗：
1、密切观察生命体征，予心电监测，
2、立即建立多条静脉通道，条件允许可测中心静脉压，迅速扩容，
3、补充血容量：同时交叉配血，予红细胞+血浆输注
4、止血：予奥曲肽或生长抑素止血，必要时下三腔二囊管或急诊胃镜下套扎。