【医疗机构设置可行性研究报告范文】申办医疗机构可行性研究报告.doc

【医疗机构设置可行性研究报告范文】申办医疗机构可行性研究报告
申办医疗机构 可行性研究报告
申办单位 沂水县沂水镇社区卫生服务中心 （章） 申办人(负责人) 付兆国 （章） 第一文库网居住地址 沂水县人民医院家属院 电 话 2251728 邮 编 276400
申请日期 2010年6月20日
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一、申办单位（企事业单位、社团）情况
说明：
1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填； 2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、个体其中的一项；
3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件）
二、医疗机构负责人情况
提交证件：（验原件后交复印件）
1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）；
三、拟设医疗机构简况
名称：同济门诊部 电话：0539-221 0707 地址：沂水县沂蒙山路27-3号 邮编：276400 所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合 （5）外资（6）中外合资（7）其他（ 2 ） 主管单位名称或申请人姓名：沂水镇卫生院 服务对象：社会
服务方式： √门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它 诊疗时间：24小时
病床数： 5张 牙椅数：1张
占地面积：2000平方米 建筑面积：1600平方米 建筑面积中业务用房面积：800平方米
资金总计：200万元；固定资产：150万元；流动资金：50万元 科室设置：急诊科、内科、外科、妇科、儿科、中医科、眼科、耳
鼻喉科、医学检验科、医学影像科、预防保健科
备注：
说明：1、“所有制形式”在此（ ）中填选择的号码； 2、“服务方式”在□中划√；
3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写(见后页)
四、 医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√
代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 √ √
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√ √ √ □ √ □ □ √ √ □ □ □ □
□ □ □ □ √ □ □ □ □ □ □
√ √
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□□ □ □ □52、中西医结合科
五、人员情况总表
六、聘用人员名单
七、聘用人员情况表
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- 胶南市人民医院 医师 主治医师 副院长 - 胶南妇保院院长 副主任医师 - 胶南妇保院院长 副主任医师 主任医师 - 胶南妇保院 专家门诊
提交证件（验原件后交复印件）：
1、身份证； 2、毕业证； 3、技术职称证； 4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书； 5、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。 （每位聘用人员填写一份，不够自行加页）
八、仪器设备情况
注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。
九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析： 1．该地段区域位于沂水县沂蒙山路27-3号，常住人口密集，流动人口较多，现有医疗机构较少，离县人民医院2000米以上，方便该区域群众就医。
2．交通便捷，汽车、急救车等均可直达医院。