mv疑似病例个案调查表.doc

mv疑似病例个案调查表.doc附件3
麻疹疑似病例流行病学个案调查表
一、报告卡信息
：
*： （患儿家长姓名： ）
3身份证号：
4性别*： □男□女
*： 年 月 日
如出生日期不详，实足年龄*：—年龄单位：□岁□月□天
： 联系电话：
7病人现住址属于*： □本县区□本市其他县区□本省其他地市□外省□港澳 台□外籍
（详填）*： 省 地（市） 县（区）
乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号）
*：
□幼托儿童 □散居儿童□学生（大中小学）□教师 □保育员及保姆
□餐饮食品业□商业服务□医务人员 □工人 □民工 □农
民 □牧民
□渔（船）民□干部职员□离退人员 □家务及待业 □其他 □不
详
1. 10病例分类*： □疑似病例
□实验室诊断病例 □临床诊断病例

发病日期*:
20
年
月
日
1. 12
诊断日期*:
20
年
月
日
时
1. 13
死亡日期：
20
年
月
日
14疾病名称：法定传染病：
15填卡医生：
1. 16扌艮告单位：
：□无 □有
18备注：
二、流行病学调查信息
1报告日期*： 20 年 月_日
*： 20 年 月 日
3户籍所在地*： □本县区□本市其他县区□本省其他地市□外省□港澳台□外 籍
户籍地址选择： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道）
4发病时在现住址县区居住时间*： 口〈7天 07-21天 口22天-3月 口〉3月
5是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）：□是 □否 □不详
如是，所在集体单位具体名称：

发热*: □是
□否
□不详
如是，发热日期*: 20
年
月 日

出疹*： □是
□否
□不详
如是，出疹日期*： 20
年
月 日

其他临床症状*:
咳嗽 □是
□否
□不详
卡他症状（鼻塞、流涕、
喷嚏等）
□是
□否 □不详
结膜炎 □是
□否
□不详
麻疹粘膜斑（柯氏斑）
□是
□否
□不详
淋巴节肿大
□是
□否
□不详
若是，实验室诊断病例为：
□麻疹
□风疹 □其他
2. 14是否为麻疹暴发疫情中的病例*:
□是
□否
2. 15是否为一起新的暴发*:
□是
□否
暴发编码:口 □□□□□-
□ □□□□□□
三、标本采集情况
3. 1是否采集第一份血清标本*： □是
□否（跳到第3. 3项）
□是
2. 13是否与实验室诊断病例有流行病学联系*:
采集日期:
年
月
关节疼痛
□是 □竹 □不详
*: 口0剂 口1剂 口$2剂口不详 免疫史来源：□接种证 □接种卡□信息系统□家长回忆 如接种过，： 年 月 日
最后——齐接种时间： 年 月 日10含风疹成分疫苗接种剂次*: 口0剂 口1剂口三2剂 □不详 免疫史来源：□接种证 □接种卡□信息