互联网医疗保健信息服务申请表.doc

互联网医疗保健信息服务申请书
自治区卫生计生委 　:
　 我单位拟开办 　 　　网站或 　 　　　 频道，《互联网医疗保健信息服务管理办法》，现提出申请,请予审核同意。
申请材料附录：
□1、《互联网医疗保健信息服务申请表》;
□2、主办单位基本情况，包括机构法人证书（或者企业法人营业执照）、医疗机
构执业许可证正本及副本复印件（仅医疗机构提供，同时复印副本校验页、变更页)；
□３、从事互联网医疗保健信息服务专业人员名录（附件1)；
□4、网站中提供医疗保健信息服务内容专业类别相关的医疗卫生专业人员名录
(附件2),及两名以上医疗卫生专业人员学历证明、资格证书、执业证书复印件;
□５、网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度；保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施；
□6、网站域名注册的相关证书证明文件;网站栏目设置说明；
□７、网站首页及二级页面平面图；
□8、申办机构为非医疗机构的,需提供与医疗卫生专业技术人员签订的有关服
务或聘用协议；
□９、提供性知识宣传的，在附件2的基础上再提供1名相关专业副高级以上卫生专业技术职务任职资格医师的学历证书、医师资格证书、医师执业证书复印件; 
10、网站负责人身份证复印件及简历；
11。网站IＰ地址。
申请单位：(盖章)
申请日期：　 年 月 　　日
　 　　 　 　 　 　 　　　 　 　 　　　 　 　　
受理编号： 宁卫网申字［ ］第　　 号
受理日期:　　 　 　 年 　 月　 　 日
宁夏互联网医疗保健信息服务
申　请 表
申请网站名称:___＿_＿__＿＿＿_＿_＿＿＿______
申　请　 日 期：＿__＿_＿________________＿
自治区卫生计生委
填　表　说 明
一、填写要求
1、本申请表内容必须打印,文字要求简练、清楚、不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
2、申请表及所附资料原件1份,复印件１份,复印件应与原件相符.
3、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。
４、每份资料单独编写页码，注明材料名称，装订成册，逐页加盖公章。
5、一律用A４纸正反面打印（复印），建议中文用宋体小4号字，英文用12号字。
二、受理地点：自治区政务中心卫生计生委窗口
地  　址:银川市兴庆区文化西街
邮  编：750001 　　 联系电话：,

申办日期： 　　 　 　 　 　 　 　 　　 　　 编号:
网站(频道)名称：
网站设置地址：
网址:
网站ＩP地址：
网站服务器设置地点：□境内： 　 　 自治区 市 　 　　
□境外：
是否与其它网站链接:
□是 链接网站名称（不得与未通过审核的网站