脉学心悟+李士懋.doc

《脉学心悟》河北医科大学中医学院李士懋田淑霄脉象千变虚实为纲脉象确有很多不同的变化,医家将其分为 24种脉, 27种脉, 34种脉等,另外还有怪脉、真脏脉。而且,两手脉象可各不相同,寸关尺三部亦可各异。除单脉外,常又有很多兼脉, 纷纭繁杂,的确难于掌握。如何执简驭繁、纲举目张呢?历代医家都作过许多有意义的尝试,将脉分为阴阳,以浮沉迟数为纲,或浮沉迟数虚实为纲,亦有将浮沉迟数虚实滑涩合为八纲者。景岳独具慧眼,提出以虚实为纲。曰:“千病万病不外虚实,治病之法无逾攻补。欲察虚实,无逾脉息。”又曰: “虚实之要,莫逃乎脉。”脉虚证虚,脉实证实。脉的虚实,当以沉候有力无力为辨。因沉候为本,沉候为根,沉候的有力无力,才真正反映脉的虚实。对此,《内经》及后世医家都有明确的论述。《素问?至真要大论》曰:“帝曰,脉从而病反者,其诊何为?歧伯曰,脉至而从,按之不鼓,诸阳皆然。帝曰,诸阳之反,其脉何为?曰,脉至而从,按之鼓甚而盛也。”对这段经文,景岳阐述得很清楚。他说; “脉至而从者,为阳证见阳脉,阴证见阴脉,是皆谓之从也。若阳证虽见阳脉,但按之不鼓, 指下无力,则脉虽浮大,便非真阳之候,不可误为阳证。凡诸脉之似阳非阳者皆然也。或阴证虽见阴脉,但按之鼓甚而盛者,亦不得认为阴证。”这就明确指出,即使临床表现为—派阳证,浮取脉亦为洪数的阳脉,但只要按之不鼓,指下无力,就是阴证、虚证。即使临床表现为一派阴证,脉见沉迟细涩等阴脉,但只要按之鼓甚,便是阳证、实证。《医宗金鉴》更明确指出:“三因百病之脉,不论阴阳浮沉迟数滑涩大小,凡有力皆为实,无力皆为虚。”《脉学辑要》亦云;,“以脉来有力为阳证,脉来无力为阴证。”《医家四要》云:“浮沉迟数各有虚实。无力为虚,有力为实。”但必须指出,若脉过于强劲搏指,不得作实脉看, 恰为胃气衰败,真气外泄之脉。脉以沉候为准,沉取有力为实,沉取无力为虚。对此观点亦有持异议者。《脉理求真》就提出: “脉见有力无力难”。共提出四点理由:其一, “脉见坚劲有力,症见腹痛喜按,呕逆战栗,其脉可作有余而用苦寒泻实之药乎。”若腹痛呕逆战栗,为脾胃阳虚。而坚劲之脉, 已无和缓之象,恰为胃气衰败,正是真气外泄之虚衰脉。其二,“脉见虚软无力,症见腹满喘急痰鸣,其脉可作不足而作桂附理中之药乎。”脉虚软乃正虚,正虚恰可腹满喘急痰鸣。若以腹满喘急痰鸣为实证,则脉之虚软,当为轻取虚软,按之当有力,此脉属实。其三, “脉之所鼓在气,而气动而不守,保无气自寒生,而气因寒而始振乎。”脉因寒动而不守, 正是阴盛格阳之象,浮虽洪大,必不任重按,绝非阳盛之脉。其四, “脉虚软在湿,而湿滞而不动,保无热挟湿至,而脉因痰、因湿而始软乎。”脉软正是湿盛之脉。四者皆当以有力无力为凭,不足以否定“有力为实,无力为虚”的诊断。沉取有力无力,此即诊脉之关键。不论脉分 27种还是 34种,皆当以虚实为纲,何其明快。理通脉自明删繁就简共商榷很多脉学著作都讲某脉主某病、某症。笔者认为,这种以脉定症的方法是值得商榷的。一脉可因很多因素而形成;而一种致病因素、病机,又可出现很多症状,是很难准确地预先规定某脉必见某症的。这无疑教人按图索骥。《脉学辑要》说得好: “安可以万变之症, 预隶于脉乎”。但临床确有医生只凭诊脉便滔滔不绝地叙述病人的症状。不可否认,根据脉诊,的确可以描述一部分症状,随医生经验多寡而异。但作为一个普遍规律,以脉定症是不可取的。只有在望、闻、问的基础上获得对该病的初步印象,再进而诊脉,判断疾病的性质、病位及病的程度。正如《脉学辑要》所说: “已有此证,当诊其脉,以察其阴阳表里、虚实寒热,而为之处措。”若舍望、闻、问三诊,硬要凭脉说症,按图索骥,无异盲人瞎马。所以笔者一向坚持,不可将脉与症牵强、刻板地搭配、以脉定症,而应重脉象、脉理。理通,自可了解各个症状的病理意义及相互之间的联系,从而作出正确的诊断。《脉经》以前,虽提出了很多种脉,但缺乏脉象准确、严格的描述,而且名称也不统一,随意性很大。《脉经》始对脉学作了专门的、系统的整理阐述。提出 24种脉,并对脉象作了较严格的界定,对后世影响深远。后世医家在《脉经》 24脉的基础上,又增加了许多种脉,分别提出了 27种脉和 34种脉等。仔细研究分析,有些脉象是重复的,彼此之间的特征难以区分,而且其病理意义是相同的。所以,后世有些医家作了有意义的删减,如景岳提出正脉 16部,有浮、沉、迟、数、洪、微、滑、涩、弦、芤、紧、缓、结、伏、虚、实,而将《濒湖脉学》中的长、短、濡、促、代、散、牢、革、细、弱、动 11部脉删去。这种删繁就简的思路是好的,但具体何脉当删、何脉当留,尚可商榷。就后世多遵从的《濒湖脉学》中的 27部脉而言,可删濡、伏、牢、革、长、短。一、濡脉当改称软脉濡本软,其特征为脉体柔软。后世将濡脉的特征描述为浮而柔细。若果以浮而