员工健康状况登记表.docx

员工健康状况登记表
尊敬的各位员工:
为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建 立完善的〈〈健康档案》。请您务必如实填写该表。
填表日期： 年 月 日
姓名
出年日期
性另U
岗 位
身 高
体重
健康基本情况
、个人生活史：（如有请在“ 口”内打V7,如否打X）
吸烟：是口 否口
已戒口
饮酒：是口
否口
二、目前患有何种慢性疾病：
您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、
前列腺、肿瘤 （
癌症）同它疾病？
疾病名称
确诊时间
年 月
确诊医院
三、目前身体状况征询:
1、
您听力较差吗？
是
口
否
口
6
、您时常有胃痛或胃酸现象吗
？是
口
否
口
2、
您是否经常有耳鸣现象？
是
口
否
口
7
、您是否有常年腹泻的现象 ？
是
口
否
口
3、
有时您会流鼻血吗？
是
口
否
口
8
、您常觉得消化不良吗？
是
口
否
口
4、
您经常流鼻水或打喷嚏吗 ？
是
口
否
口
9
、您是否常感到关节肿痛 ？
是
口
否
口
5、
您经常咳嗽吗？
是
口
否
口
10
、你经常失眠吗？
是
口
否
口
四、
目前有无长期服药史（连续服药
3个月以上）
否口 是口
服用何种药物
五、
您对自身健康状况是否r解：
是口
否口
六、
您的体检次数：一年一次 口
半年一次 口
三个月一次 口
基本不参加
病史征询
1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？ 否口 是口 患病年数
您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否 □有口
您是否有冠心病、中风病史？否口 是口 患病年数
您是否有贫血、低血压、紫瘢、高胆固醇、胆囊炎？ 否□有口
2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否 □有口
您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎 ？ 否□有口
您是否有寻麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否 □有口
您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否 □有口
3、 您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或局强度工作过程中有可能导致发病、病情加
重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？ 否□有口