机动车驾驶证申请表.docx

机动车驾驶证申请表
受理岗签字签章 档案编号
甲请人信息
姓名
性别 出生日期
国籍
身份 证明 名称
号码
照片
号码
邮寄 地址
固定 电话
电子信箱
移动 电话
邮政编码
申请业务种类
□初次申领
□增加准驾车型
□持军警驾驶证申领
□持境外驾驶证申领
申请的 准驾车 型代号
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶 证种类：
□军队驾驶证 □武警驾驶证
□香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证
□证件损毁换证 □转入换证 □有效期满换证
换证时无法提交居住、暂住证明原因：
□达到规定年龄换证 □自愿降低准驾车型换证
申请的准驾车型代号
□信息变化换证
变更事项
变更内容
□补证
原 因
□丢失 □其他
□注销
□本人申请 □死亡 □身体条件不适合 □丧失民事行为能力□其他
□注销恢复
准驾车型 代号
□超过有效期一年以上未换证被注销未满两年
□未按规定提交体检证明被注销未满两年
□延期换证
□延期提交身体条件证明
□服兵役 □出国（境） □其他
申请方式
□本人申请 □监护人申请 □委托 代理申请
委托代理人
监护人信息
代理人/监护 人姓名
身份证明 名称
身份证明 号码
联系地址
联系电话
申告的义务和内
机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
一、 器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响 肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；
二、 吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；
三、 提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；
四、 被吊销机动车驾驶证未满两年；
五、 造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证；
申请人及代理人对申请 材料的真实有效性负责。
申请人签字：
年 月 日
容
六、 驾驶许可依法被撤销未满三年；
七、 机动车驾驶证被暂扣；
八、 法律和行政法规规定的其他不准申请的情形
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
代理人/监护人签字：
年 月 日
填表说明
一、 填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整；
二、 标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“ V”；
三、 “申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。其中：
、“身份证明名称”，属于在暂住地申请的，分别填写“居民身份证”和《居民身份证》 证号、公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码；属于境外人员的，分别填写入境的 身份证明名称和证明号码、“居留证”和《居留证》证号；属于外国驻华使、领馆人员及国 际组织驻华代表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码；其他人员， 填写“居民身份证” 和《居民身份证》证号。
、“住所地址”，属于境外人员的，填写居留证明记载的地址；属于外国驻华使、领馆 人员及载外交部核发的有效身份证件记载的地址；其他人 员，记载《居民身份证》记载的地址。
、“联系地址”